XXXXXXXXXX
附件3
危险化学品重大危险源备案登记表
备案编号：有效期：
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案登记表为县级安全生产监督管理部门填写。
2.重大危险源备案编号格式如下：
BAαβ〔γ〕δ
α表示备案机关所属省、自治区、直辖市的代字。
如：北京市为“京”，河北省为“冀”；
β为县级行政区代码（可在国家统计局网站查询最新县及县级以上行政区划代码）。
γ为备案该年年份。
δ为3位流水序号。
3.有效期：起始日为备案机关作出备案决定之日，截止日为起始日起三年后同一日期的前一日。
XXXXXXXXXX。
人员情况
企业
总人数本县区：人外地人员：人技术员：人领暂住证：人
保安情况
保安负责人保安员培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关年月日发《营业执照》
号码
发证机关年月日发
备案单位意见
（公章）
年月日
治安部门经办人意见
经办人签名：年月日
局领导审批意
见
领导签名：年月日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
编号：行业名称
经营地址
经营性质
经营范围主营
从业人员
男长住兼营女暂住
安全设施安全负责人
法人代表姓名年龄性别职业身份证号码
住址
籍贯经营许可证编号
业主姓名（或单位名称）
负责人住址证件号码
出租时间租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：单位名称地址
法定代表人安全保卫负责人
保管人员单位联系电话
生产、经营、储
存剧毒化学品
的品名、数量、
地点
构成重大危险
源的危险化学
品品名、数量、
地点
专用仓库情况
（保卫措施）
名称证号批准机关批准时间相关资质
许可情况
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案。
国家安全监管总局办公厅关于印发危险化学品重大危险源备案文书的通知安监总厅管三〔2012〕44号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全监管总局令第40号）的有关规定，我局编制了《危险化学品重大危险源基本特征表》、《危险化学品重大危险源备案申请表》、《危险化学品重大危险源备案登记表》、《危险化学品重大危险源备案告知书》、《危险化学品重大危险源核销申请表》、《危险化学品重大危险源核销登记表》、《危险化学品重大危险源核销告知书》、《危险化学品重大危险源统计信息表》等8种文书的格式和内容要求，自2012年4月10日起使用。
现将上述文书式样及有关文书说明印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），请自行印制，并通知辖区内有关危险化学品单位。
国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年四月五日《危险化学品重大危险源基本特征表》《危险化学品重大危险源备案申请表》《危险化学品重大危险源备案登记表》《危险化学品重大危险源备案告知书》《危险化学品重大危险源核销申请表》《危险化学品重大危险源核销登记表》《危险化学品重大危险源核销告知书》《危险化学品重大危险源统计信息表》附件1危险化学品重大危险源基本特征表- 2 -填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
- 3 -填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名。
当企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
