工伤认定申请表(2015版)

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日人力资源和社会保障部制填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。

2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

单位报工伤认定申请表尊敬的XX单位：您好！我是XXX人力资源部的工作人员。

根据您提供的相关材料，我已为您准备好报工伤认定申请表。

请您仔细填写以下信息，并按照要求提交申请材料。

如果申请材料不完整或有疑问，请及时与我们联系。

单位报工伤认定申请表申请单位信息：单位名称：单位统一社会信用代码：单位地址：联系人姓名：联系电话：电子邮箱：工伤事故基本情况：事故发生时间：事故发生地点：工伤事故性质（请在方框内打勾）：□ 刮伤□ 擦伤□ 碰撞□ 灼伤□ 物体击伤□ 坠落伤害□ 高温灼伤□ 中毒□ 烫伤□ 其他（请注明）___________________工伤事故经过（请您详细描述，包括当事人、目击证人、事故发生经过等）：伤势情况（请在方框内打勾）：□ 轻伤□ 重伤□ 致残□ 死亡□ 其他（请注明）___________________伤势描述：申请报告人信息：姓名：性别：身份证号码：联系电话：电子邮箱：申请报告人与受伤人关系（请在方框内打勾）：□ 雇主□ 配偶□ 子女□ 直系亲属□ 其他（请注明）___________________请将申请表填写完整并附上以下材料：1. 受伤人的身份证明文件（身份证复印件等）；2. 受伤人的相关医学证明文件（医院的诊断证明、住院治疗记录等）；3. 目击证人的证明材料（目击证人的姓名、身份证号码等）；4. 工伤事故的相关证据材料（照片、监控录像、事故报告等）；5. 其他相关材料（根据实际情况提供）。

请将填写完毕的申请表及以上附上的材料，邮寄至以下地址：邮寄地址：XXXXX申请材料将在收到后进行审核。

审核通过后，我们将尽快为您办理工伤认定手续，并将认定结果及时告知您。

如果申请材料不完整或有疑问，我们会及时与您联系，帮助您补充材料或解答问题。

感谢您对我们工作的支持与配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。

此致敬礼！XXX人力资源部日期：XXX。

工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。

按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。

以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。

四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。

五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。

同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。

六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。

工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不护航法律文书网：专业律师为您代写、修改审查各种法律文书，离婚协议、离婚起诉书、合伙协议、劳动合同、买卖合同、租赁合同等每份只需200元，不填表说明1 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 职业、工种或工作岗位一栏，填写职业类别、工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病第一次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7. 用人单位未参加工伤保险的，单位参保编号、个人养老保险编号两栏不填。

8. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，初次和再次确诊结果。

9. 申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时首次就医资料或住院病案，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明；用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明；劳动保障部门根据个案需要，要求提供的其他材料。

工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。

四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。

现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。

特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。

如需要补充调查材料，时间可适当延长。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3 、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4 、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5 、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6 、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7 ．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8 ．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：单位地址：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。

编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日湖北省人力资源和社会保障厅印制填表说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6．申请人提出工伤认定申请时，应当出具受伤害职工的居民身份证，提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）受伤害职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交人民法院生效裁决文书或者公安机关的证明或者其他有效证明；（三）在上下班途中，受到非本人负主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有权机构出具的事故责任认定书、结论性意见或者人民法院生效裁决文书，或者其他相关部门的证明；（四）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交有权机构出具的证明或者其他有效证明；因发生事故下落不明，提出因工死亡认定申请的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（六）因战、因公负伤致残的转业、复员、退伍军人，到用人单位后旧伤复发的，提交《中华人民共和国残疾军人证》及劳动能力鉴定委员会的旧伤复发鉴定证明。

7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定（申请）表
工伤认定（申请）表
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写，受伤或死亡的，按初诊
时间填写。

6.职业病名称按职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。

接触职业病危害
时间按实际接触时间填写。

不是职业职业病的不填。

7.受伤害经过简述，应写清楚事故时间，地点，当事人所从事的工作，受伤原
因以及伤害部位和程度。

属于下列情况应提交相关的证明材料：
1.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关相关证明，人民法院裁决书
或其他有效证明
2.由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定申请的，提交公安交通管理部
门的责任认定书或其他有效证明
3.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明材料或其他证
明材料；发生事故下落不明因公死亡的，提交人民法院宣告死亡的证明
4.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的，提
交医疗机构的抢救和死亡证明
5.属于抢险救灾等维护国家利益，公共利益活动中受到伤害的，提交有效证明
材料
6.属于因战因公负伤致残的专业复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》
和当地民政部门出具的证明及医疗机构对旧伤复发的诊断证明
7.其他特殊情形的，依据有关法律法规规章规定提交相关证明材料。

工伤认定申请表（范本）编号：工伤认定申请表（范本）申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编号：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。

不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

工伤认定申请表范本申请人信息：姓名：___________性别：___________年龄：___________单位：___________职务：___________联系电话：___________事故情况：1. 发生时间：___________2. 发生地点：___________3. 详细事故经过：___________受伤情况：1. 初步诊断：___________2. 受伤部位：___________3. 受伤程度：___________4. 是否住院治疗：___________- 如是，请填写住院时间和医院名称：___________ 5. 是否继续治疗/康复训练：___________- 如是，请填写治疗/训练时间和地点：___________工作情况：1. 工作时间：- 入职时间：___________- 事故发生时是否在正常工作时间内：___________ - 平时工作时长：___________- 是否需要加班：___________2. 工作内容：- 工作描述：___________- 是否涉及危险操作：___________- 是否操作危险设备/物品：___________3. 工伤原因分析：___________- 事故发生的主要原因：___________- 是否存在单位违规行为：___________- 是否存在安全隐患：___________- 是否存在职业危害：___________申请理由：1. 申请工伤认定的目的：___________2. 相关证据：- 事故发生现场照片或视频：___________- 事故报告或记录：___________- 医院病历或鉴定报告：___________- 相关证人证言：___________申请人声明：本人郑重声明以上填写内容真实有效，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：___________日期：___________。

工伤认定申请表1. 申请人信息申请人姓名：______申请人性别：______申请人年龄：______申请人工作单位：______申请人职务：______申请人身份证号码：______申请人联系电话：______2. 工伤事故信息工伤事故日期：______年______月______日工伤事故发生地点：______工伤事故经过描述：______3. 工伤受伤情况受伤部位：______受伤程度：______受伤后是否就医：______就医医疗机构名称：______就医诊断结果：______是否住院治疗：______住院治疗的开始日期和结束日期：______4. 申请人陈述请申请人简要陈述工伤事故发生的经过和受伤情况（请附加纸张，不超过200字）：______5. 证明材料清单请提供以下相关证明材料，并将复印件附上：•申请人身份证复印件•工伤事故发生地点的证明材料•工伤事故医疗记录复印件•工伤事故现场照片（如有）6. 申请人声明我确认以上填写的信息和提供的材料真实有效，并愿意承担由此产生的法律责任。

申请人签名：______日期：______年______月______日注意事项•本申请表需由申请人本人填写，并提供相关证明材料的复印件。

•请填写清楚、准确的信息，确保申请能够顺利受理。

•若有更改或补充材料的情况，请及时联系工伤认定机构进行信息更新。

以上是工伤认定申请表的模板，申请人在填写时请根据实际情况进行填写，并准备好相关证明材料的复印件。

希望本申请能够顺利受理，申请人能够及时获得工伤认定结果。

如有疑问，请联系工伤认定机构进行进一步咨询。

工伤认定申请表样本申请人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
住址：
联系电话：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
所属行业：
事故/职业病发生信息：
发生时间：
发生地点：
事故经过/病情描述：
伤情和损失情况：
伤情经过及伤情描述：
损失情况（例如：工资收入损失、就医费用等）：
附件清单：
请在下方列出所附相关资料清单，如病历、工资单、事故照片等：
申请人声明：
本人保证上述信息及所附材料真实、准确，愿意接受相关部门的核查和调查。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 请务必填写完整、清楚的申请表，并附上相关证明材料。

2. 如有需要，请在事故/职业病发生信息中提供更详细的情况描述，以便有关部门进行认定。

3. 请确保所填写的个人信息准确无误，否则可能造成申请被拒或无法受理。

4. 如有法律法规或规章制度变化，申请所需材料可能会有所调整，请及时关注相关通知或网站公告。

请下载附件进行填写，或前往劳动保障局办公室索取打印版申请表。

如有其他疑问，请致电劳动保障局咨询。

以上是工伤认定申请表样本，申请人请按照格式填写并附上相应材料后进行递交。

祝您顺利通过工伤认定，并获得相应的补偿和保障。