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心血管疾病（一）心肌缺血相关➢冠心病：心绞痛、心肌梗死➢主动脉瓣狭窄➢主动脉瓣反流➢肥厚性心肌病➢扩张型心肌病➢严重高血压➢严重右室高压心血管疾病（二）非心肌缺血相关➢主动脉夹层➢主动脉瘤➢主动脉窦瘤破裂➢心包炎➢二尖瓣脱垂非心血管疾病⏹严重贫血⏹严重低氧血症非心血管疾病⏹消化道疾患➢食道痉挛➢食道返流➢食道破裂➢消化性溃疡非心血管疾病⏹精神性➢焦虑➢抑郁➢心脏源性精神病非心血管疾病⏹神经运动系统➢胸廓出口综合征➢肋软骨炎➢带状疱疹➢流行性胸痛➢肋间神经炎➢肋间神经痛非心血管疾病⏹肺部疾患➢肺栓塞➢气胸➢肺炎累及胸膜➢肺癌非心血管疾病 胸膜疾病四种高危胸痛疾病的诊断急性心肌梗死（AMI）的诊断一、典型的急性心肌梗死的诊断1、具有冠状动脉病变的危险因素➢年龄：男性≥55岁，女性≥65岁或早发绝经期。
➢早发心血管疾病家族史，指双亲或直系亲属<50岁确诊为冠心病或脑卒中史。
急性心肌梗死（AMI）的诊断➢吸烟➢糖尿病➢血脂异常➢高血压➢肥胖等急性心肌梗死（AMI）的诊断2、临床表现❖胸痛①部位：胸骨后，并向左肩，左上肢前内侧直至无名指及小指放散；②性质：压榨样闷痛或紧缩，堵塞样疼痛；③程度：难以忍受；④持续时间：持续30分钟以上甚至长达10余小时以上；⑤伴发症状：烦燥不安、出冷汗、濒死感；⑥缓解方法：口含硝酸甘油休息不能缓解。
急性心肌梗死（AMI）的诊断❖其它表现①如有心律失常时可能有晕厥的表现②心力衰竭的表现：呼吸困难、端坐呼吸、双肺可闻水泡音、发绀、肝大、颈V怒张及浮肿等。
③休克的表现：出冷汗、头晕、肢体湿冷、颜面苍白、脉搏细弱及收缩压<80mmHg等。
急性心肌梗死（AMI）的诊断3、辅助检查❖心电图①宽而深的Q波（坏死性Q波），在面向透壁心肌坏死的导联上出现；②ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血的导联上出现。
在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，既R波增高，ST段压低和T波直立并增高。
急性心肌梗死（AMI）的诊断❖超声心动图室壁运动异常：室壁运动消弱，不运动或呈矛盾运动。
心功能异常。
急性心肌梗死（AMI）的诊断❖实验室检查①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰，24小时内恢复正常。
②肌钙蛋白1（cTnl）或T(cTnT)起病3—4小时后升高，cTnl于11—24小时达高峰，7—10天降至正常，cTnT于24—48小时达高峰，10—14天降至正常。
这些心肌蛋白含量增高是诊断心肌梗死的敏感指标。
急性心肌梗死（AMI）的诊断❖实验室检查③肌酸激酶同工酶（CK—MB）升高，在起病后4小时内增高，16—24小时达高峰，3—4天恢复。
其增高的程度能准确反映梗死的范围，其高峰出现的时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。
对心肌坏死标记物测定要进行综合评价。
以往沿用多年的急性心梗心肌酶的测定，包括肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶其特异性及敏感性均远不如上述心肌坏死标记物，仍有一定参考价值。
急性心肌梗死（AMI）的诊断二、不典型急性心肌梗死的诊断1、临床表现不典型❖不典型疼痛①部位不典型1）头痛，2）牙痛，3）咽痛，4）颈痛，5）肩背痛,6）不典型胸痛，7）上腹痛，8）腿痛。
②性质不典型：针刺样等。
③程度：隐痛。
急性心肌梗死（AMI）的诊断二、不典型急性心肌梗死的诊断❖无胸痛及其它部位的疼痛急性心肌梗死（AMI）的诊断❖心电图不典型①非Q波的心肌梗死约在全部急性心梗病人中20%—38%的患者其心电图无Q波出现，主要表现：1）ST段水平下降≥1mm；2）ST段上升随后T波倒置不出现Q波；3）T波倒置呈冠状T；4）心电图正常（暂时）。
怎样与心绞痛鉴别？主要靠动态改变过程鉴别。
急性心肌梗死（AMI）的诊断②正后壁梗死时V1V2导联R波逐渐增高，T波直立，V7V8V9可出现弓背向上的ST段增高和异常Q波。
③右室梗死呈V3R—V5R，ST段增高，随后T波倒置。
④心梗合并左束支阻滞时，可不出现急性心梗的Q波。
❖心电图不典型急性心肌梗死（AMI）的诊断❖心肌坏死标记物无明显增高或轻度增高主动脉夹层的诊断一、病因1）、高血压；2）、马凡氏综合征；3）、动脉粥样硬化；4）、外伤；5）、妊高症；6）、先天性主动脉缩窄所致高血压，二叶瓣等。
主动脉夹层的诊断二、临床表现❖疼痛1）部位：突发前胸靠近胸骨的部位，并扩展到背部，特别是肩胛区沿夹层发展方向引起胸腹腰部疼痛；2）性质：呈撕裂样或刀割样痛；3）程度：难以忍受，开始即达高峰；4）持续时间长；5）往往有过力的诱因。
主动脉夹层的诊断❖休克样表现但血压增高主动脉夹层的诊断❖夹层压迫邻近器官或主动脉分支1）重度主动脉瓣关闭不全；2）四肢无脉或搏动减弱；3）神经系统缺血改变：表现头晕、晕厥、昏迷、精神障碍等；4）呼吸困难；5）消化系统改变，腹痛，恶心，呕吐类似急腹症的表现；6）泌尿系改变：血肿压迫肾动脉引起血压增高。
急性肾衰等；7）血肿破入胸腔、心包腔、腹腔引起相应表现。
主动脉夹层的诊断三、影像学检查❖胸部平片1）两上纵隔或主动脉弓降部增宽，扩张边缘可较模糊；2）主动脉壁钙化的内膜内移（>4mm）。
主动脉夹层的诊断❖超声心动图可见由主动脉壁内夹层血肿产生的内膜片，以及由此形成的真假腔。
彩色多普勒可见真腔血流信号强，流速快；假腔血流信号弱，流速慢，也可见内膜破口。
主动脉夹层的诊断❖核磁共振（MRI）现已成为诊断主动脉夹层成熟而有效的技术，可观察主动脉夹层解剖变化和血流动态，优于超声心动图及CT。
主要征象：1）动脉真假腔；2）内膜破口；3）假腔血栓；4）主动脉分支受累表现。
主动脉夹层的诊断❖ C T主要征象：1）内膜钙化内移；2）内膜片及真假腔；3）假腔血栓；4）内膜破口。
主动脉夹层的诊断❖血管造影1）主动脉双腔；2）内膜片；3）假腔附壁血栓；4）内膜破口。
自发性气胸的诊断一、病因及诱因❖病因慢性阻塞性肺气肿、矽肺、慢性肺结核、囊性肺纤维化、肺感染、肺癌、结节病、肺大泡等，另外也有原因不明者。
❖诱因举重等用力活动、咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大哭等为气胸的诱因。
自发性气胸的诊断二、临床表现临床表现的轻重与气胸发生的缓急、积气的多少、胸腔内压的高低有关，另外与并发的肺或全身状态有关。
大量气胸时患者感胸闷、气短、胸痛、呼吸困难、不能平卧、紫绀等。
体征有患侧叩诊鼓音，呼吸音减弱，呼吸运动减弱、心脏和气管向对侧移位。
早期敏感体征：病人呈直立位，在气胸侧锁骨中带用手叩诊过度共鸣。
自发性气胸的诊断三、辅助检查❖X线检查肺门萎缩呈园球阴影，气体常聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增加，无肺纹理可见。
自发性气胸的诊断❖ C TCT扫描对胸腔内少量气体的患者较为敏感，容易发现普通X线胸片不能发现的隐蔽的区域，对气胸的诊断优于X线胸片。
其征象为：低密度的透亮区。
肺动脉栓塞的诊断一、病因1、血流淤滞1）老年人；2）长期卧床；3）外科手术后；4）妊娠；5）心力衰竭；2、高凝状态1）外科手术后；2）妊娠；3）恶性肿瘤；4）口服避孕药等。
3、血管内膜损伤手术、创伤、静脉炎等。
4、现已明确深部静脉血栓或有深部静脉血栓史。
肺动脉栓塞的诊断二、临床表现❖症状1、突发的呼吸困难；2、胸痛；3、咳嗽；4、咯血；5、烦燥不安，惊恐甚至濒死感；6、晕厥；7、上腹痛。
肺动脉栓塞的诊断❖体征1、呼吸急促：>20次/分；2、窦性心动过速或其它心律失常；3、发绀；4、发热；5、肺动脉瓣第二音亢进；6、肺内干湿性罗音；7、右心衰体征；8、休克体征。
肺动脉栓塞的诊断三、辅助检查❖实验室检查1、血气大多数的肺栓塞的病人是低氧血症，动脉血氧分压<80mmhg，动脉血二氧化碳分压<35mmhg。
肺动脉栓塞的诊断❖实验室检查2、血浆D一二聚体是血浆纤维蛋白的降解产物，异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。
是目前非常敏感的指标。
但特异性差，术后至少一周的病人是升高的，心肌梗塞，脓毒败血症等疾病也可增高。
因此，最好用于怀疑肺栓塞而不合并上述情况的患者。
小于500ug/L强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。
肺动脉栓塞的诊断❖心电图1）S1QⅢTⅢ；2）Tv1—v3倒置；3）不完全性右侧束支阻滞；4）心律失常:房早、房颤等。
肺动脉栓塞的诊断❖ C T增强CT可直接显示血栓的存在。
即腔内充盈缺损和部分性或壁在性缺损。
但仅限于两肺动脉干肺叶（段）动脉的远端。
肺动脉栓塞的诊断❖超声心动图直接征象：可在右房室、主肺动脉及分支（干）发现血栓的强回声团，可运动或不运动。
肺动脉栓塞的诊断❖放射性检查肺灌注显象肺栓塞时肺灌注可出现缺损区。
肺动脉栓塞的诊断❖X 线胸片1、肺血管征象栓塞区域肺血管的纹理稀疏、纤细、肺透过度增加，未受累部分可呈现纹理相应增多，肺动脉段突出等肺高压表现。
2、肺梗死的表现浸润性阴影呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，但实际上肺阴影往往不规则。
胸腔积液。
肺动脉栓塞的诊断❖肺动脉造影就是通过右心导管插入肺动脉，注入造影剂，如果有肺梗塞可直接看见造影充盈缺损。
如何鉴别这四种高危胸痛病人胸痛是临床上常见症状之一，占急诊患者就诊原因的20—30%左右，其临床表现多种多样，每个胸痛患者表现个异，临床危险性存在较大差异，这四种疾病均可使患者死亡。
因此，迅速的做出正确诊断对临床医师是一个严峻的考验。
一、病史与症状这四种疾病均有各自的病因和诱因，因此，详细了解病史非常重要。
如一位较长时间卧床的手术后病人，在下床活动时突然出现呼吸困难、胸痛，那么急性肺栓塞的可能性很大。
又如，一位长期控制不理想的高血压高人，突然出现前胸撕裂样持续疼痛，可能性的是主动脉夹层。
了解症状的重点是胸痛的特点，包括胸痛的部位、性质、程度、持续的时间、伴发症状、缓解的方法、诱因等相关治疗情况。
体格检查要全面，主要是皮肤、心肺、血管和神经系统，包括皮肢苍白、发汗、颈动脉怒张、呼吸异常、心脏杂音，异常呼吸音，脉搏和运动异常。
二、辅助检查上述的病史，症状体征再结合心电图和胸部X线检查可初步鉴别急性心梗、主动脉夹层和急性肺栓塞，气胸等。
患者就已进入病房，建立静脉通路，吸氧等处理。
然后进一步检查，心电图的动态连续观察及心肌酶谱的检查可进一步明确急性心肌梗塞。
超声心动图对确诊急性心梗、主动脉夹层、急性肺栓塞具有重要检查。
增强CT明确肺栓塞是最可靠的无创检查。
主动脉夹层离不开无创的核磁共振。
CT能确诊胸片不易发现的隐蔽的小的气胸。
通过上述检查基本上可以确诊，但是，临床是复杂的，同一患者可同时出现主动脉夹层和急性心梗或肺栓塞。
急性心梗无胸痛而出现胃肠症状或神经系统症状。
