机动车驾驶证申请表范例
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机动车驾驶证申请表页数:4
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机动车驾驶证申请表页数:3
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换驾照申请表页数:1
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汽车驾驶证申请书模板
汽车驾驶证申请书模板
尊敬的某某某市交通管理局：
我是某某某，现居住在某某某市某某区某某街道某某号。
我特此向贵局申请领取汽车驾驶证，并按照相关规定提交以下材料：
1. 申请人基本信息：
姓名：某某某
性别：某某
出生日期：某某某年某月某日
身份证号码：某某某某某某某某某某
联系电话：某某某某某某某某某某
2. 驾驶证类型：
我申请领取C1驾驶证。
3. 学历和驾龄：
我具有高中文化程度，在某某某某驾校完成了100学时的驾驶培训，并于某某某年某月某日获得了驾驶证。
至今，我已具备某某年的驾龄。
4. 考试通过情况：
我参加并顺利通过了某某某某年的驾驶技能考试和理论考试，并取得了合格证书。
5. 违章和事故记录：
在过去的某某年驾驶生涯中，我始终遵守交通法规，严格遵循交通信号，没有任何违章记录和交通事故记录。
6. 健康状况：
请贵局安排体检，以证明我身体状况符合汽车驾驶员的相关健康要求。
7. 其他申请材料：
请将以下材料与本申请书一起审核：
- 身份证复印件：正反面复印件各一份；
- 驾驶证复印件：正反面复印件各一份；
- 驾驶培训合格证书复印件：一份；
- 近期一寸免冠彩色照片：两张。
我郑重承诺，在日后的驾驶中将严格遵守道路交通法规，提高自身的驾驶技术水平，确保自己和他人的生命财产安全。
最后，我衷心感谢贵局对我的审核与批准，并期待能够尽快领取属于自己的汽车驾驶证。
此致
某某某敬上。
机动车驾驶证申请表
□ 军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证
□台湾驾驶证 □外国驾驶证
所持驾驶证的证号
签注的准驾车型代号
初次领证日期
有效期截止日期
□ 有效期满
有效期截止日期
有效期限
换证
□ 转入 □ 达到规定年龄 □ 自愿降低准驾
转入原因 现准驾车 型代号
□户籍迁入 □来本地居住 申请的准驾驶证申请表
姓名
身份
证明 转 名称 入 申 住所 请 地址
人 信 联系 息 地址
档案编号
性别
出生日期
国籍
号码
号码
照片
联系 电话
邮政编码
申
申请的准驾车型代号
现准驾车型代号
请
□ 初次申领
业
□ 增加准驾车型
务 申领 □ 持军警驾驶证
种
□ 持境外驾驶证
类
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填定下列事项：
申 请 人 签 字
年月日
2/2
□ 身份信息变化 变化事项
变化后内容
补证
□ 证件损毁 □ 补证 □ 注销
原因
注销
申请 方式
□ 本人申请 □ 委托
□监护人申请 本人签字： 代理申请
年月日
委托 代理
代理人监护人姓名 住址
身份证明
号码
1/2
申 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
告 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆及影响肢体活动的神经
的
系统疾病等妨碍安全驾驶的疾病；
义 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
务 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 和 四、补吊销机动车驾驶证未满两年； 内 五、造成交通事故一逃逸补吊销机动车驾驶证； 容 六、驾驶许可依法被撤销未满三年；
机动车驾驶证申请表
机动车驾驶证申请表填表说明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔;字体工整；二、标注有“□”符号的为选择项目;选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写;不得空项..其中：1、“身份证明名称”;属于在暂住地申请的;分别填写“居民身份”和居民身份证证号、公安机关核发的居住、；暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的;分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和居留证证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的;填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员;填写“居民身份证”和居民身份证证号..2、“住所地址”;属于境外人员的;填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的;记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员;记载居民身份证记载的地址..3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话..四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的;填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的;还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部驾驶证、境外驾驶证申领的;还应在相应种类驾驶证前的“□”中划“√”;并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”..2、属于换证、补证或注销的;先选择具体的业务种类;如属于有效期满换证的;在“□有效期满”内划“√”;再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”..换证、补证业务交由他人代理的;或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的;填写“申请方式”和“委托代理”栏;同时;必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名..五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”;如实申告;并在“申请人签字”栏内签名..。
机动车驾驶证申请表
机动车驾驶证申请表填表说明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“身份证明名称”，属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、；暂住证明名称和证明号码；属于境外人员的，分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码；其他人员，填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。
2、“住所地址”，属于境外人员的，填写居留证明记载的地址；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，记载外交部核发的有效身份证件记载的地址；其他人员，记载《居民身份证》记载的地址。
3、“联系地址”、“联系电话”：填写能够联系到申请人的地址和电话。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于增加准驾车型的，还应填写“现准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部驾驶证、境外驾驶证申领的，还应在相应种类驾驶证前的“□”中划““”,并填写“所持驾驶证的证号”、“签注的准驾车型代号”、“初次领证日期”和“有效期截止日期”。
2、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“□有效期满”内划“，再填写此项业务栏后的“有效期截止日期”和“有效期限”。
换证、补证业务交由他人代理的，或者注销机动车驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。
五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”栏内签名。
机动车驾驶证申请表
证
因
地居住
案编号
注 □达到规定 现准驾
申请的
销 年龄
车型
准驾
□自愿降低 代号
车型代
准驾
号
□身份信息 变化事
变化后
变化
项
内容
□证件损 原因
毁
□补证
□注销
申请 □本人申请□监护人申请 方式 □委托代理申请
本人签字： 年月日
委托 代理人/监护
身份证
号
代理 人姓名
明
码
住址
申 告 的
机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的 情形：
请
□增加准驾 型代号
业
车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项：
务 种
□持军警驾□驶军证队□驾外驶国证驾□驶武证警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾
类
驶证
所持驾驶证的证号签注的准驾车型代号
□持境外驾 初次领证日期有效期截止日期
驶证
换 □有效期 有效期截止日期
有效期限
证满
补 □转入 转入原 □户籍迁入□来本 原驾驶证档
机动车驾驶证申请表
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289DQS58-MG198）
机
动
车
驾
驶
证
申
请
表
档案编号
申
请
姓名
人 身份
信 息
证明 名称
住所
地址
联系
地址
联系
电话
号码 号码
性别 出生日期
邮政编 码
国籍 照片
申 申领 □初次申领 申请的准驾车
机动车驾驶证申请表（全文5篇）
机动车驾驶证申请表（全文5篇）第一篇：机动车驾驶证申请表机动车驾驶证申请表填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码：属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证” 和证件号码：属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码，属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码：属于外国人的，填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码：属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证明号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写；1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”，对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。
属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。
申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。
第二篇：机动车驾驶证补领申请表机动车驾驶证补领申请表一、申请条件持有本市核发的机动车驾驶证的驾驶人，驾驶证遗失的，驾驶人应当申请补领机动车驾驶证，并符合下列条件：（一）申请人在本记分周期内记分未达到１２分；（二）机动车驾驶证没有被依法扣押、扣留、暂扣、吊销、注销或撤销的情形。
驾驶证申请表(样表)
有效期截止日期
有效期限
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转出地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
□证件损毁
损毁原因：
□补证
补证原因：
□注销
注销原因：
申请
方式
□本人申请
□监护人申请 .
□委托代理申请
本人签字：
年 月 日
委托
代理
代理人/监护人姓名
申请人信息
姓名
李X
性别
男
出生日期
1990
国籍
身份证明名称
号码
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
X
X
照片
号码
住所地址
哈尔滨市XX区X街X号
一寸
联系地址
哈尔滨市XX区X街X号
联系电话
11位电话号吗
邮政编码
150010
申请业务种类
申领
□初次申领
申请准驾机型代号
H、G
现准驾机型代号
□增加准驾机型
换证
补证
注销
□有效期满
申 请 人 签字
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年 月 日
拖拉机 驾 驶 证 申 请 表档案编号：
拖拉机驾驶人身体条件证明
申
请
人
填
报
事
有效期限
□转出
转出原因
□户籍迁出□去外地居住
转出地监理机构
□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号
□身份信息变化
信息内容
变更后的身份信息
□证件损毁
损毁原因：
□补证
补证原因：
□注销
注销原因：
申请
方式
□本人申请
□监护人申请 .
□委托代理申请
本人签字：
年 月 日
委托
代理
代理人/监护人姓名
申请人信息
姓名
李X
性别
男
出生日期
1990
国籍
身份证明名称
号码
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Xቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
X
X
照片
号码
住所地址
哈尔滨市XX区X街X号
一寸
联系地址
哈尔滨市XX区X街X号
联系电话
11位电话号吗
邮政编码
150010
申请业务种类
申领
□初次申领
申请准驾机型代号
H、G
现准驾机型代号
□增加准驾机型
换证
补证
注销
□有效期满
申 请 人 签字
六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年 月 日
拖拉机 驾 驶 证 申 请 表档案编号：
拖拉机驾驶人身体条件证明
申
请
人
填
报
事
机动车驾驶证申请表
附件2
机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章
档案编号
姓名
性别
出生日期
国籍
身份
申 请
证明 名称
人 信 息
邮寄 地址
固定
电话
移动 电话
□初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□持境外驾驶证申领
号码 号码
申请的 准驾车 型代号
电子信箱 邮政编码
照片
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
申
告
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
的
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
义
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
务
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 申
请 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 业
务
种 □信息变化换证
变更事项
类
换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号
变更内容
□补证
□注销
□注销恢复
准驾车 型代号
□延期换证 □延期提交身体条件证明
□丢失
□其他
□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力
原 因
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年
□其他
□服兵役
机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章
档案编号
姓名
性别
出生日期
国籍
身份
申 请
证明 名称
人 信 息
邮寄 地址
固定
电话
移动 电话
□初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□持境外驾驶证申领
号码 号码
申请的 准驾车 型代号
电子信箱 邮政编码
照片
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病；
申
告
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除；
的
三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证；
义
四、被吊销机动车驾驶证未满两年；
务
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证；
□证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 申
请 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 业
务
种 □信息变化换证
变更事项
类
换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号
变更内容
□补证
□注销
□注销恢复
准驾车 型代号
□延期换证 □延期提交身体条件证明
□丢失
□其他
□本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力
原 因
□超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销未满两年
□其他
□服兵役
上海市新版机动车驾驶证申请表（样表）
上海市新版机动车驾驶证申请表（样表）机动车驾驶证申请表填表说明一、打印或者使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改；二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。
其中：1、“姓名”栏填写申请人身份证明记载的姓名。
属外国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。
“身份证明名称”，属于居民的，填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码，在居住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住证明名称和证明号码；属于香港、澳门特别行政区居民的，填写香港、澳门特别行政区“居民身份证”和证件号码；属于台湾地区居民的，填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码；属于华侨的，填写“中华人民共和国护照”和证件号码；属于外国人的，填写“护照”、“外国人永久居留证”或者停留、居留证件的名称和证件号码；属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的，填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码。
2、“邮寄地址”，填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”，填写接收电子邮件的地址，尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领机动车驾驶证的，在申领种类前的“□”内划“√”，填写申领栏中申请的“准驾车型代号”；属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的，还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期审验、延期提交身体条件证明业务的，先选择具体的业务种类，再选择原因，并在“□”内划“√”。
属于申请注销恢复业务的，填写申请的“准驾车型代号”。
五、委托他人或者监护人代理的业务，由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。
申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”，如实申告，并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。
机动车驾驶证申请表——样表
附件2
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表——样表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 身份证
李四 号码 号码 4 0 1 2 3
性别 8 1 2
男 3
出生日期 4 5 6
XXXX年XX月XX日 7 8 9 0 0X
国籍
中国
照片 0755-12345678 13612345678 电子信箱 邮政编码 XXXXX@ 518000
□初次申领 □驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 申请的 □增加准驾车型 □驾校培训 □全日制职业教育 □最高准驾车型被注销 □自学直考 准驾车 C1 √持军警驾驶证申领 √军队驾驶证 □武警驾驶证 型代号 □持境外驾驶证申领 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 □因身体条件变化降低准驾车型换证 申 请 业 务 种 类 □信息变化换证 □信息备案 □补证 □注销 □注销最高准驾车型 □注销实习准驾车型 □恢复驾驶资格 准驾车 型代号 变更事项 从业单位 □丢失 □其他 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任 □连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年 □服兵役 □监护人申请 □出国（境） □委托 身份证明 号 码 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 自新机动车驾驶证领取 之日起，原机动车驾驶证作 废，不得继续使用。 申请人签字：李四 □其他 代理申请 变更内容
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表——样表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 身份证
李四 号码 号码 4 0 1 2 3
性别 8 1 2
男 3
出生日期 4 5 6
XXXX年XX月XX日 7 8 9 0 0X
国籍
中国
照片 0755-12345678 13612345678 电子信箱 邮政编码 XXXXX@ 518000
□初次申领 □驾校培训 □有驾驶经历 □自学直考 申请的 □增加准驾车型 □驾校培训 □全日制职业教育 □最高准驾车型被注销 □自学直考 准驾车 C1 √持军警驾驶证申领 √军队驾驶证 □武警驾驶证 型代号 □持境外驾驶证申领 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □证件损毁换证 □转入换证 □有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号 □因身体条件变化降低准驾车型换证 申 请 业 务 种 类 □信息变化换证 □信息备案 □补证 □注销 □注销最高准驾车型 □注销实习准驾车型 □恢复驾驶资格 准驾车 型代号 变更事项 从业单位 □丢失 □其他 □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □其他 □发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任 □连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 □未按规定提交体检证明被注销且机动车驾驶证在有效期内或超过有效期不满一年 □服兵役 □监护人申请 □出国（境） □委托 身份证明 号 码 联系电话 申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 自新机动车驾驶证领取 之日起，原机动车驾驶证作 废，不得继续使用。 申请人签字：李四 □其他 代理申请 变更内容
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2013年 01月 代理人/监护人签字:
01日
上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。
年
月
日
驾 驶 证 申 请 表
中国
照片
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 换证时无法提交居住、暂住证明原因：
代理申请
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：张三 （由本人亲笔签名）
2013年 01月 代理人/监护人签字:
01日
年
月
日
□其他
□
□延期换证 □延期审验 □延期提交身体条件证明 申请方式 代理人/监护 人姓名 联系地址
√□本人申请
□监护人申请
身份 证明 名 称
□委托
身份证明 号 码 联系电话
代理申请
委托代理人 监护人信息
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形：
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响 肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病； 二、三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写所持驾驶证种类：
□军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 换证时无法提交居住、暂住证明原因： 申请的准驾车型代号 变更内容
□外国驾驶证
□丢失 □其他 补证时无法提交居住、暂住证明原因： □本人申请 □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 □发生交通事故造成人员死亡，承担同等以上责任 □连续三个记分周期不参加审验 □记满12分 原 □延长的实习期内再次记6分以上但未达到12分 因 □超过有效期一年以上未换证被注销未满两年 未按规定提交体检证明被注销未满两年 □服兵役 □出国（境） □其他
申请人及代理人对申请 材料的真实有效性负责。 申请人签字：张三 （由本人亲笔签名）
申 告 的 义 务 和 内 容
精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、造成交通事故后逃逸构成犯罪； 五、饮酒后或者醉酒驾驶机动车发生重大交通事故构成犯罪； 六、醉酒驾驶机动车或者饮酒后驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满五年； 七、醉酒驾驶营运机动车依法被吊销机动车驾驶证未满十年； 八、因其他情形依法被吊销机动车驾驶证未满二年 九、驾驶许可依法被撤销未满三年 十、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
□外国驾驶证
C1
补证时无法提交居住、暂住证明原因： □死亡 □身体条件不适合 □丧失民事行为能力 事故造成人员死亡，承担同等以上责任 记分周期不参加审验 □记满12分 习期内再次记6分以上但未达到12分
□其他
期一年以上未换证被注销未满两年 交体检证明被注销未满两年 □出国（境） □其他
□
护人申请
□委托
机 动 车 驾 驶 证 申 请 表
受理岗签字签章 档案编号
姓名 身份 证明 申 名称 请 人 邮寄 信 地址 息 固定 电话 移动 电话 居民身份证
张三 号码 号码 * 5 0 1 0
性别 2 1 9
男 8
出生日期 1 0 1 0
19810101 1 4 3 2 1
国籍
中国
福建省福州市鼓楼区省府路1号 88000000 13905010××× 电子信箱 邮政编码 350101
照片
□初次申领 申请的 □增加准驾车型 准驾车 □持军警驾驶证申领 型代号 □持境外驾驶证申领 □证件损毁换证 □转入换证 √□有效期满换证 □达到规定年龄换证 □自愿降低准驾车型换证 □因身体条件变化降低准驾车型换证 申 请 业 务 种 类 □信息变化换证 □信息备案 □补证 □注销 □注销最高准驾车型 □注销实习准驾车型 □恢复驾驶资格 准驾车型 代号 变更事项 从业单位