福建省永安市安砂镇小伙村白马山煤矿“428”顶板一般事故调查报告2018年4月28日10：00左右，永安市安砂镇小伙村白马山煤矿（以下简称白马山煤矿）发生一起顶板一般事故，造成1人死亡，直接经济损失128万元。
受福建煤矿安全监察局的委托，永安市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》（安监总政法〔2008〕212号）和《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则（暂行）》（闽煤安监调查〔2011〕1号）等有关法律法规及文件规定，成立由永安市安监局牵头，市监察委、市公安局、市总工会、市煤行办等有关部门组成的永安市安砂镇小伙村白马山煤矿“4·28”顶板事故调查组（以下简称事故调查组，见附件1）。
事故调查组于5月2日开始展开调查，并聘请了煤矿安全技术专家对本起事故进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施，形成了事故调查报告。
（一）企业概况白马山煤矿位于福建省永安市安砂镇小伙村，经济类型为集体经济，核定生产能力6万吨/年。
该矿原安全生产许可证已于2016年9月2日被依法注销，属长期停产停工矿井。
2018年被永安市政府列入去产能退出矿井，并于2018年3月9日在永安市政府网站公告。
白马山煤矿瓦斯等级为低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型。
原有两个独立的生产系统，共有5个井口，即：一（三）采区3个井口（主井+272m，风井+312m，风井+311m），二采区2个井口（主井+334m、风井+378m）。
一（三）采区采用平硐暗斜井开拓方式，+272m以上矿井井下涌水采用平硐自流，+272m以下采用水泵集中排水；二采区采用平硐开拓方式，井下涌水采用平硐自流。
矿井通风方式采用分区式通风。
（二）白马山煤矿证照情况白马山煤矿原安全生产许可证证号：（闽）MK安许证字〔2005〕G056号，有效期为：2013年9月2日至2016年9月1日。
2016年9月2日，白马山煤矿安全生产许可证到期未申请延续被福建煤矿安监局依法注销（注销文号：闽煤矿安许证注〔2016〕第0059号）。
本起事故发生在白马山煤矿一（三）采区+272m主井+215m水平北集中石门C5煤层南运巷，距+215m水平北集中石门口约22m处。
经现场勘查，该处运巷右帮见有一小型向斜褶曲构造，轴部沿方位172°倾伏，倾伏角为17°。
+215m水平北集中石门C5煤层南运巷总长度大于30m，巷道采用木支护，架棚毛断面为5.4㎡，事故地点往外有7棚，棚距分别为0.95m、1.10m、1.80m、0.95m、2.15m、0.90m；采用小圆木背帮过顶，棚与棚无连杆加固，有棚架歪斜和棚距超宽等现象。
经现场勘查发现，事故地点运巷右帮煤层已被掏空，断面为不规则的椭圆形状，宽度1.8m×高度0.2～1.7m×深度1.2m，小眼开口处留有已固定溜槽一节。
经测算，顶板冒落区范围约长2.2m×宽2.0m×厚（0.3～1.2）m，冒落石块总重量约1500Kg左右。
结合现场作业人员询问笔录，冒落时为两大块岩石且伴有少量煤炭，当时遇难者被埋压在外侧一块长1.6m×宽1.0m×厚0.5m大块岩石之下，在施救过程中已被破碎分离成5块，分别放置在事故点周边。
在巷道冒落区底侧见有被推倒的支护坑木9根，冒落区外左帮碎石旁见有1台电镐。
（四）白马山煤矿违法组织采煤情况2016年9月2日，白马山煤矿安全生产许可证被福建煤矿安监局依法注销。
9月6日，永安市煤行办依法向该矿下达停止一切生产活动的指令。
白马山煤矿被责令停止生产后，原有的安全管理机构缺失，安全管理人员解散，没有配备矿长等相关负责人。
经调查，白马山煤矿自2018年3月开始，未按规定和指令停止生产作业等相关活动，以组织回撤设备为名，非法组织采煤生产直至事故发生。
2018年3月初，白马山煤矿制定了《关闭退出设备材料回撤计划》和《生产设备物资回收安全技术措施》等文件，在上述文件未经永安市政府和有关部门批准的情况下，该矿业主苏衍池组织吴炳芳、曾召凡和张月丽（女）等3人以回收井下设备为名，组织人员违法生产。
其中：曾召凡负责井下抽排水和统计每班出煤车数，吴炳芳负责组织和安排井下生产作业，张月丽负责开绞车、煤炭销售、管账、发放工人工资等工作。
经调查，白马山煤矿为逃避地方政府部门的监管巡查，主要采取以下隐蔽手段违法组织生产。
一是在一（三）采区+272主平硐口的轨道处设置可移动式水泥挡墙。
日常将该挡墙摆放在阻拦矿车出入的位置，当进出材料或煤炭时，将该挡墙移开，矿车出入井口后，再将挡墙移回原位。
二是在+272主平硐口设置一道铁门，根据地方监管人员组织现场巡查时间，安排工人在统一时间进出井口并上锁，逃避日常巡查。
三是在硐口煤台现场交易煤炭。
事先找好买家，约定夜间交易，将集中停放在井下的装煤矿车一次性推出井口，倒入煤台后连夜装车，制造煤台始终没有存煤的假象。
四是分散安排采煤工人住宿。
安排采煤工人租住在离矿约12公里外的丰海村，平时在井口工业广场房屋只有几个管理人员住守，制造巡查时看不到工人的假象。
事故发生时，白马山煤矿共组织了5个班组共计13名采煤工分别在一（三）采区+245和+215区段进行采煤作业。
2018年1-4月，白马山煤矿累计违法采煤约250吨。
（五）火工、电力等生产要素使用情况经现场勘查，白马山煤矿一（三）采区井下采煤点使用电镐落煤方式采煤，未发现使用火工品情况。
经永安市公安局查询民用爆炸物品信息管理系统显示，该矿最后一次购买民用爆炸物品时间为2015年10月20日，最后一次使用记录为2016年1月1日。
白马山煤矿安全生产许可证于2016年9月2日被福建煤矿安监局依法注销后，没有领取和使用民用爆炸物品记录。
2017年9月4日，安砂镇政府通知安砂供电所对白马山煤矿采取限供电措施，要求白马山煤矿供电只能用于生活和井下抽水。
9月8日，安砂供电所到白马山煤矿实行限供电告知，同时对白马山煤矿2台专变中的#1专变进行停电，但对另外1台专变没有具体的限电措施。
经调查，白马山煤矿2015年-2016年正常生产时的月平均电量为1.45万千瓦时，自2017年9月停止#1专变供电至事故发生时，白马山煤矿月平均用电量为0.26万千瓦时,月平均用电量下降，但没有按规定严格落实用电旬报制度，对该矿用电是否异常情况动态监控不到位。
（六）煤炭行业去产能工作落实及政府和有关部门监管巡查情况2016年9月，永安市人民政府制定了《关于化解部分行业低效产能的实施意见》（永政文〔2016〕140号，以下简称《意见》），成立了工业行业化解低效产能工作领导小组，并在市经信局设领导小组办公室，负责全面指导、协调工业行业化解低效产能工作，《意见》明确了2018年底前煤矿去产能工作目标。
2017年9月7日，永安市政府办公室印发了《永安市2017年煤炭去产能工作方案》（永政办〔2017〕183号），确定了加快淘汰落后产能煤矿等工作重点，并提出具体的保障措施。
2018年3月20日，永安市煤行办对市政府办制定的去产能工作方案进行了细化，制订了《关于2018年煤矿去产能退出关闭实施方案》（永煤行〔2018〕35号），在市煤行办下设办公室，具体负责、组织、开展和推进全市煤矿去产能工作实施。
在白马山煤矿停产期间，永安市煤行办（煤管中心）、安砂镇政府、安砂煤管站等单位按照有关规定和要求组织巡查。
2018年2月，永安市政府办公室印发《关于印发进一步加强6万吨/年煤矿监管盯防工作方案的通知》（永政办〔2018〕20号）后，永安市煤行办（煤管中心）、安砂镇政府对该矿开展监管盯防巡查。
2月12日，永安市煤行办制定了加强煤矿监管盯守工作方案，成立白马山煤矿监管盯守小组，并明确了盯守措施和职责。
安砂镇政府按照永安市煤炭领域“打非治违”专项整治工作领导小组的要求，于2018年4月12日安砂镇重新调整了煤矿“专项行动”领导小组，负责组织安砂镇煤矿巡查等工作。
1.永安市煤行办（煤管中心）巡查情况。
2016年9月至事故发生之日，永安市煤行办（煤管中心）、煤管站累计组织巡查41次，其中2016年9-12月共9次，2017年1-12月共24次，2018年1-4月共8次。
其中2016年12月30日，在对白马山煤矿巡查时发现该矿煤台有少量新鲜煤等生产迹象后，采取在+272主井口轨道上砌筑水泥挡墙（长1.2m×宽0.3m×高0.8m）、拆除通往煤台的部分轨道等措施。
2.安砂镇政府巡查情况。
2016年9月至事故发生日，安砂镇政府累计组织巡查42次，其中：2016年9-12月共5次，2017年1-12月共26次，2018年1-4月共11次。
其中2018年4月27日，在对白马山煤矿巡查时发现该矿+272主井口挡墙有移动迹象，但未及时采取有效措施。
3.安砂煤管站巡查情况。
2017年1月至事故发生日，累计巡查59次，其中：2017年1-12月共50次，2018年1-4月共9次。
在对白马山煤矿巡查时未发现该矿生产迹象。
根据2017年1月6日永安市煤炭领域打非治违专项整治工作领导小组办公室《关于进一步严厉打击煤矿非法违法开采做好废弃硐封闭的通知》（永煤安整办〔2017〕1号）要求各乡镇人民政府采取定期巡查和随机巡查相结合方式；要求对Ⅰ类矿井（道路可到达井口附近的）每周巡查一次；2018年2月，永安市政府办公室印发《关于印发进一步加强6万吨/年煤矿监管盯防工作方案的通知》（永政办〔2018〕20号）中也明确要求盯守人员严格落实每周一查制度。
从煤行办、安砂镇政府、安砂煤管站对白马山煤矿巡查次数符合文件要求。
二、事故发生经过、事故救援情况（一）事故发生简要经过及救援过程2018年4月23日，白马山煤矿现场管理人员吴炳芳同意汪元兴、封孝伦、汪仁超3人到该矿工作。
在没有经过安全教育培训等情况下，吴炳芳安排汪元兴等3人于4月25日开始入井采煤。
2018年4月28日7时左右，白马山煤矿现场管理人员吴炳芳安排汪元兴班组的3名工人（汪元兴、封孝伦、汪仁超）一同入井采煤。
汪元兴等3人进入+215水平采煤作业面后，封孝伦和汪元兴分别负责在C5煤层运巷的北边和南边两个上山小眼采煤，汪仁超负责在C5煤运巷铲煤装车运输。
11时左右，汪仁超在运巷北边小眼口装煤时，该运巷顶板发生垮落，汪仁超被冒落的石块（约1500Kg）埋压。
