湖南省医疗保险特药品种

湖南特殊门诊医保政策近年来，湖南特殊门诊的医保政策受到广泛关注。

作为全国医疗保障制度的重要一环，特殊门诊医保政策的优化和完善，不仅对特殊患者贴心关怀，也对全社会的健康管理产生积极影响。

特殊门诊指的是不属于普通门诊范围的诊疗服务，如慢性病、罕见病、肿瘤等特殊疾病的诊疗服务。

在湖南，特殊门诊医保政策主要涉及三个方面：报销范围、报销比例和报销限额。

报销范围方面，湖南的特殊门诊医保政策已覆盖慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等常见疾病。

同时，针对罕见病患者和肿瘤患者，特殊门诊医保政策还进行了逐步扩大和完善。

例如，2019年湖南省医保局将54种罕见病药品纳入特殊病种管理范围，实现了临床必需、符合审批要求、可供临床应用等三条件的统一纳入。

报销比例方面，湖南的特殊门诊医保政策给予了足够的费用支持。

根据不同疾病性质和大小病种，患者可得到50%至90%不等的报销比例。

例如，肺动脉高压患者每年的门诊诊疗费用可获得85%的报销比例。

而对于特殊住院，医保政策还规定了住院的病床费用按标准报销，其中重点照顾经济困难患者。

报销限额方面，湖南的特殊门诊医保政策对报销费用进行了限制和控制。

具体来说，不同费用项目设有不同的限额和封顶金额。

例如，湖南省医保局明确规定罕见病用药费用限制为200万元及以下；肿瘤门诊费用限制为每次不超过1500元，每年不超过7500元。

综上所述，湖南特殊门诊医保政策的优化和完善，为患者提供了更加贴心、更加专业的医疗服务保障。

随着社会发展和医疗技术进步，相信湖南特殊门诊医保政策将不断完善，让更多特殊患者得到应有的医疗关怀和温暖。

医疗保险住院特殊特药管理随着医疗技术的日益发展和人们对健康的重视，特殊特药（orphan drugs）在临床治疗中起到了重要的作用。

特殊特药指的是用于治疗罕见病、特定疾病或其他特殊情况的药物。

然而，特殊特药的高价以及不同于常规药物的管理要求，给医疗保险住院特殊特药管理带来了一定的挑战。

为了保障患者的权益，合理管理住院期间的特殊特药使用，下面将介绍一种适用的管理方法。

一、特殊特药审批机制特殊特药的审批机制在保证药物的合理使用的同时，也能避免滥用和浪费。

具体的审批机制可以参照以下步骤进行：1.申请材料准备医生或负责医院管理的人员应准备患者的病历、体检报告、特殊特药使用的理由及用药计划等相关材料。

2.审批委员会评估由专门组成的医药审批委员会对申请材料进行评估，包括疾病诊断的准确性、特殊特药的适用性、用药方案的合理性等。

审批委员会可以由不同专业领域的医生、药学家、医保专员等组成。

3.审批结果通知审批委员会根据评估结果，向医生或任命的负责人员发送审批结果通知。

通知中应明确特殊特药使用的期限和注意事项。

二、住院期间特殊特药管理流程住院期间特殊特药的管理需要保障患者的用药安全和用药效果。

以下是一种适用的住院期间特殊特药管理流程：1.用药计划落实医生根据患者的病情和特殊特药的适用性，制定用药计划，并与患者及其家属进行详细沟通。

用药计划应包括用药剂量、用药频次、用药时间等内容。

2.药品调配和配置医院药房根据医生的处方和用药计划，及时调配和配置特殊特药，确保患者住院期间的用药供应。

3.特殊特药使用监测护士或药师应对特殊特药的使用情况进行监测，包括患者的用药依从性、可能出现的不良反应等。

如有必要，护士或药师应定期与医生进行沟通，以调整用药计划。

4.用药效果评估特殊特药的使用效果应及时进行评估。

医生应与患者密切配合，对治疗效果进行观察和评估。

如发现疗效不佳或出现严重不良反应，应及时与医保部门或药品供应商进行沟通，并调整用药方案。

国家基本医疗保险药品目录一、西药部分注：1、药品名称：药品中文名称为通用名。

为方便临床使用，部分药品用小括号注明曾用名称。

中括号内的内容为注释。

英文名称主要为INN。

2、剂型：“片剂”指普通口服片剂，包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片、划痕片。

“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。

注射剂包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针）。

其他剂型以本目录规定的剂型为准。

3、药品分类：药品根据临床药物学和科室用药分类，临床各科用药不受本目录分类的限制。

4、个别复方制剂用复方成分表示，各复方成分间用“/”分开。

5、药品前的编号为顺序编号，重复药品及剂型以“**”注明，每类药品按拼音排序，先后次序无特别涵义。

6、在限制使用范围一栏中标“*”的药品，各地应对使用该药的临床适应症或医疗机构、医师级别或科别作出限制规定。

国家基本医疗保险药品目录一、西药部分注：1、药品名称：药品中文名称为通用名。

为方便临床使用，部分药品用小括号注明曾用名称。

中括号内的内容为注释。

英文名称主要为INN。

2、剂型：“片剂”指普通口服片剂，包括包衣片(含糖衣片、薄膜衣片、肠溶片等)、分散片、阴道片、划痕片。

“胶囊剂”指普通胶囊剂，包括硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。

注射剂包括注射用溶液、注射液、注射用粉针（含冻干粉针）。

其他剂型以本目录规定的剂型为准。

3、药品分类：药品根据临床药物学和科室用药分类，临床各科用药不受本目录分类的限制。

4、个别复方制剂用复方成分表示，各复方成分间用“/”分开。

5、药品前的编号为顺序编号，重复药品及剂型以“**”注明，每类药品按拼音排序，先后次序无特别涵义。

6、在限制使用范围一栏中标“*”的药品，各地应对使用该药的临床适应症或医疗机构、医师级别或科别作出限制规定。

7、本目录所列药品，不包含“地标品种”。

国家基本医疗保险药品目录一、西药部分注：1、药品名称：药品中文名称为通用名。

长沙市城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保人员特殊病种门诊医疗基本需求，加强城乡居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）特殊病种门诊管理，根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》（长政办发〔2017〕23号）精神，结合我市特殊病种门诊医疗管理实际，制定本细则。

第二条特殊病种门诊医疗待遇，是指城乡居民医疗保险基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门），以引导参保患者合理选择门诊治疗，提高医疗保险基金使用效率。

第三条特殊病种门诊医疗管理应遵循以下基本原则：（一）坚持基金安全可控，合理确定病种；（二）坚持统一纳入标准，严格准入程序；（三）坚持定期复查病情，进行动态管理；（四）坚持实行定额支付，减轻患者负担。

第四条城乡居民医疗保险特殊病种门诊医疗保障资金规模，原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的8%。

特殊病种门诊医疗保障资金规模，根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求，在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

第五条参保人员按规定足额缴纳基本医疗保险费，所患疾病属于统筹地区规定的特殊病种范围，且符合规定的诊断纳入标准，经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章组织机构与职责第六条市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门负责本辖区内医疗保险特殊病种范围以及门诊医疗待遇标准等政策制定、监督管理。

特殊病种纳入标准参照省人力资源和社会保障厅制定的政策执行。

第七条在同级人力资源和社会保障行政部门的领导下，各统筹地区设医疗保险特殊病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责参保人员特殊病种门诊医疗待遇核准。

评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及经办机构有关工作人员组成。

湖南省医疗保障局关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知文章属性•【制定机关】湖南省医疗保障局•【公布日期】2020.02.25•【字号】湘医保发〔2020〕8号•【施行日期】2020.02.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知各市州医疗保障局、相关单位:按照国家医保局《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》(医保发〔2019〕73号)要求,为切实做好国家谈判药品的落地工作,结合我省实际,保障重大疾病及罕见病患者的用药需求,经研究决定,将部分药品新增纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围,现就有关事项通知如下:一、?纳入品种情况按照治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长的治疗性药品的纳入原则,经企业申请、专家咨询确定,将31个药品(见附件)纳入我省特药使用管理范围,执行国家规定的医保支付标准和限定支付范围。

二、待遇标准和结算方式新纳入特药使用管理范围的药品执行湘人社发〔2018〕43号《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》规定的管理要求、待遇标准和结算方式。

注射用伊米苷酶(治疗戈谢病的药物)和注射用阿糖苷酶α(治疗庞贝病的药物)参照我省医保乙类药品消化期管理范围,纳入医保特药管理,在特定的特药药店和医疗机构门诊按规定使用,按70%的比例报销,在医保年度支付限额内纳入基本医疗保险基金支付范围。

在此基础上的个人药品费用负担,纳入大病保险基金支付范围,按大病保险政策规定支付。

国家医保政策对戈谢病、庞贝病等罕见病有新规定时,执行国家医保政策规定。

三、工作要求(一)本通知执行日期自2020年4月1日至2021年12月31日。

参保患者在执行时间之前发生的药品费用不进行待遇追补。

(二)省局与此次新纳入特药的药品生产企业或国内一级代理企业签订了管理服务协议,各地不再单独签订。

2018年湖南大病保险特殊药品支付管理办法试行2018年湖南大病保险特殊药品支付管理办法试行近日，记者从省人社厅了解到，《湖南省大病保险特殊药品支付管理办法(试行)》已经正式印发。

特药的大病保险待遇，包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。

保障对象为参加我省城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者。

特药纳入大病保险大病保险特殊药品(简称“特药”)特指不在现行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》之内，但对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品。

其中，在大病保险支付待遇方面，特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付，6万元以内(含6万元)城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内(含12万元)城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围;特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。

合规费用可追补无偿供药待遇方面，按照与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药，大病保险不再支付特药费用。

参保患者在特药协议药店取药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由参保地医保经办机构或大病保险承办机构与特药定点机构定期结算。

《办法》规定，1月1日至办法公布之日，参保患者在医疗机构或药店发生的合规特药费用，大病保险按照本办法规定的特药待遇标准和医保结算价格进行补偿追补。

各地应依据临床诊疗规范，严格按照本省规定的特药大病保险限定支付范围支付特药费用，不得任意扩大或调整。

社会保险知识：社会保险医疗保险知识题库医疗保险一、填空题1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发（1998）44号]规定建立城镇职工基本医疗保险的原则是：基本医疗保险的水平要与_______________ 相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由_____________和________________ 双方共同承担；基本医疗保险基金实行______ 和_______ 相结合。

（社会主义初级阶段生产力发展水平；用人单位；职工；社会统筹；个人帐户）2、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发（1998）44号]规定：铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以_______ 的方式_____ 参加统筹地区的基本医疗保险。

（相对集中；异地）3、《湖南省电力公司职工基本医疗保险暂行办法》共有____ 个配套办法。

（17）4、湖南省电力公司职工基本医疗保险的启动时间为____________ 。

（2002年1月1日）5、基本医疗保险费主要来源于参保单位缴费和参保个人缴费两个部分，其中：参保单位缴费比例为本单位职工上年度工资总额的____ ，参保在职职工缴费比例为职工本人上年度工资总额的____ 。

（7%；2％）6、在职职工的基本医疗保险缴费基数为本人上年工资总额，职工年工资总额超过上年度省公司职工年平均工资总额_____ 以上部分不作缴费基数，低于____ 的，按_____ 的基数缴纳。

（300%；60%；60%）7、参保人员个人帐户基金主要由个人缴费、基本医疗保险统筹基金划入___ 、____ 、以及___ 等构成。

（铺底资金；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金）8、参保单位逾期不缴纳基本医疗保险费的，按《社会保险费征缴暂行条例》规定，每迟一日加征____ 的滞纳金，滞纳金由企业_____ 支付。

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长沙市医保特殊病门诊种类包括但不限于以下几种：1. 慢性病门诊。

申报特殊病种门诊医疗须知湖南中医药大学第一附属医院 2009-06-17 10:41:36 作者:事业发展部 文字大小:[大][中][小]一、申报病种原则上只限一种疾病及并发症。

参保人员患下列疾病且病情达到确认标准的，可申请办理特殊病种 门诊医疗 ： 湖南省医保特殊病种 门诊医疗 范围1 恶性肿瘤2 、尿毒症3 、高血压病4 、肺心病5 、风心病6 、哮喘或喘息性支气管炎7 、肾移植术后8 、肝移植术后9 、糖尿病10 、类风湿性关节炎 11 、系统性红斑狼疮 12 、慢性再生障碍性贫血13 、慢性活动性肝炎 14 、浸润型肺结核 15 、原发性血小板减少性紫癜16 、肝硬化 17 、精神分裂症 18 、中风 19 、冠心病合并心梗20 、多发性硬化 21 、帕金森病 22 、重症肌无力 23 、肝豆状核变性24 、多发性骨髓瘤 25 、系统性的硬化病 26 、中枢神经系统脱髓鞘疾病27 、垂体瘤 28 、克隆病 29 、癫痫 30 、慢性心力衰竭31 、痴呆 32 、银屑病（泛发性）长沙市医保特殊病种 门诊医疗 范围1、恶性肿瘤 2 、尿毒症透析治疗 3 、高血压Ⅲ期 4 、肺心病5 、风心病6 、肾移植术后抗排异7 、糖尿病8 、类风湿性关节炎9 、系统性红斑狼疮 10 、慢性再生障碍性贫血 11 、慢性活动性肝炎12 、肺结核（活动期） 13 、原发性血小板减少性紫癜 14 、肝硬化15 、精神分裂症 16 、中风 17 、冠心病 18 、帕金森氏综合症19 、重症肌无力 20 、肝豆状核变性 21 、系统性的硬化症22 、中枢神经系统脱髓鞘疾病 23 、垂体瘤 24 、克隆病25 、癫痫 26 、肾病综合症二、审批程序：1 、患有特殊病种的参保人员，持本人《诊疗手册》、单位介绍信、2 张一寸免冠彩照、原始门诊病历、疾病诊断证明书、住院资料复印件（病历首页、出院记录、功能检查、化验单据加盖医院公章）、近期相关的检查化验报告单，在规定的时间内到初审鉴定医院医保科交验相关资料，审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》，进行初审鉴定。