事故报告表 Word表格

交通事故报告表
年 月 日 报告者： 部门：
发生时间 年 月 日上午·下午 时 分
事故种类
1、人车相撞（轻伤 住院 重伤 病危 死亡）
2、车辆本身（颠覆 冲撞 冲出路外 零件损坏 其他）
3、车辆相撞（擦撞 追撞 冲撞 其他）
发生地点
事故原因
当 事 人
对 方
姓 名
姓 名
性 别ห้องสมุดไป่ตู้
性 别
单 位
单 位
本人地址
本人地址
联络方式
联络方式
公司地址
公司地址
车种年份
车种年份
车辆号码
车辆号码
驾照号码
驾照号码
保险公司
保险公司
保险单号码
保险单号码
损 失 额
明 细
损 失 额
明 细
损失部分
损失部分
备 注

事故报告
编号：
一、事故发生时间：年月日班时分。

二、事故发生地点：。

三、人员伤亡情况：死亡人，重伤人。

伤亡人员详细情况按表1格式填写。

表1伤亡人员详细信息表
四、事故经济损失：万元，其中直接经济损失万元。

五、事故等级：。

六、事故性质：。

七、事故类别：。

八、事故发生单位基本情况：。

九、事故发生经过和事故救援情况：。

十、事故原因：。

（一）直接原因：。

（二）间接原因：。

十一、事故暴露的主要问题：。

十二、事故责任分析：。

十三、事故防范和整改措施：。

十四、事故调查报告及其附件：。

表格编号：SR4-HR-023 A0
填表人签字：单位负责人签字：
填报日期：年月日。

意 是理费
见 依据工伤条例或医嘱准许工伤（ ）天 计 伙食费
人力资源部长：
总经理：
事故报告表
伤者姓名
隶属部门
岗位名称
上岗证号
照片
事故时间
伤害类别 □机械伤害□车辆伤害□手工作业□电气作业□火灾爆炸
见证人
伤害部位 □肢体 □头颈 □五官 □胸部 □腹部 □肌肤
现场管理
工伤起因：
调查
事发
详细
调查人签字：
经过
调查人
当事人
直接责任人
间接责任人
领导责任
事故分析
□意外事故 □违章操作 □机械故障 □个人疏忽 □他人造成
改 纠
善 正
方 预
案 防
措 事 问责对象 姓名
施 故 直接责任人
处 间接责任人
事故部门领导签字： 处理意见
理 部门领导人
其他相关人
安全部门领导签字：
人 伤害程度
力
无轻微 轻 重
处 是否参加空社保？
□有 □无
同类事 故累计
本次第（ ）次，累计（ ）次
费 门诊费用
理 是否按工作处理？
□是 □否
用 住院医疗

幼儿园安全事故报告表模板安全事故报告表
报告编号：
报告日期：
一、基本情况
1.安全事故发生时间：
2.安全事故发生地点：
3.安全事故性质：
4.事故影响：
5.报告人姓名：
6.联系电话：
7.填表日期：
二、事故过程描述
1.事故概述：
2.事故详细描述：
三、处理情况
1.现场状况评估：
2.伤害情况统计：
3.处理措施：
四、事故原因分析
1.事故直接原因：
2.事故根本原因：
五、事故防范措施
1.类似事故防范：
2.未来事故预防：
六、备注
1.其他需要说明的情况：
2.报告人签字：
注意：本报告表仅供参考，请根据实际情况进行填写。

本报告表涉及敏感信息，请妥善保管。