医院感染管理组织

医院感染管理组织

1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理组织。主任委员由院长担任，其成员由医院感染管理办公室、医务科、护理部、药剂科、设备科、总务科、手术室、消毒供应室、门诊部、检验科等部分相关临床科室等主要负责人组成。

2、独立的医院感染管理办公室是医院感染管理专职部门，与相关职能部门一起作为医院感染管理的二级管理组织。其人员结构由经专业培训的护理专业人员组成。

3、临床科室医院感染管理小组是医院感染管理的三级组织，各临床科室、重点科室、门急诊应成立感染监控小组，并指定感染监控医师和感染监控护士，负责本科室医院感染管理各项制度的落实。

4、医务科应指定专人分管医院感染管理工作，并将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容纳入日常管理；护理部、门诊部、总务科、设备科、药剂科等部门应按照《医院感染管理办法》及《***省＜医院感染管理办法＞实施细则》要求，明确职责，落实任务，积极主动配合医院感染管理科做好我院的医院感染管理工作。

5、实行医院感染三级网络管理：其组成结构及工作运行如下：

一 级 网 络

医院感染管理委员会

二 级 网 络

医院感染管理办公室 相关职能部门

三 级 网 络

科主任、护士长、兼职监控医师、监控护士、住院医生、临床护士

（二）各级组织、部门职责

1、医院领导班子职责

医院领导班子应不定期召开专题会议，分析我院医院感染管理工作中存在的问题，听取医院感染管理委员会和感染管理办公室的合理建议，把医院感染管理作为医院管理的中心工作之一常抓不懈。加大投入力度和整改力度，实现医院感染管理工作的持续改进。

2、医院感染管理委员会主要职责

（1）按照医院感染管理相关法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑（包括改建、扩建、新建）设计和工作流程进行审查并提出意见。

（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

3、医院感染管理办公室主要职责

（1）在院长领导下，根据上级卫生行政部门有关医院感染管理法规、标准，制定医院感染控制规划、工作计划并提交医院感染管理委员会讨论通过，具体组织实施、监督和评价。

（2）检查和指导全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度的落实。

（3）负责进行医院感染发病情况的监测（包括前瞻性监测、回顾性监测和目标性监测），定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，提供指导。及时汇报、分析与反馈监测结果，定期将结果向医院感染委员会报告，发现问题，制定控制措施，并参与监督实施。编写《医院感染通讯》，向全院发布。 （4）对医院的清洁、消毒灭菌和隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

（5）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（6）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（7）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（8）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

（9）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（10）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。

（11）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

（12）在医院新建、改建、扩建过程中，参与卫生学评价工作。

（13）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

4、医务科在医院感染管理中的职责

（1）将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员在日常工作中认真执行医院感染管理的各项制度。

（2）负责组织医师、医技人员参加医院感染相关知识培训。

（3）检查落实医师、医技人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离措施，严格要求医务人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》正确使用抗菌药物，合理用药，合理治疗。

（4）督促、检查临床科室开展医院感染各项监测，严格执行手卫生措施，落实一次性使用无菌医疗用品的管理制度。

（5）发现医院感染暴发或流行时，及时组织相关科室、部门协调医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作；积极组织对患者的治疗和善后处理。

5、护理部在医院感染管理中的职责

（1）将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。

（2）负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。 （3）检查落实护理人员严格执行无菌技术操作规程，加强消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、严格执行手卫生措施、正确处置医疗废物及职业卫生防护等工作。

（4）督促护理人员开展医院感染各项监测工作，发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染管理部门开展流行病学调查与控制工作。

（5）加强对消毒供应室、手术室、产房、检验科等重点部门医院感染管理。

6、药剂科在医院感染管理工作中职责

（1）负责本单位一次性使用的医疗器械、器具、消毒剂及相关医用耗材的采购、索证和验收、保管、发放工作。

（2）加强抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，定期总结、分析、通报应用情况，及时为临床提供抗菌药物信息；开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。

（3）指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等。

7、设备科在医院感染管理工作中职责

（1）认真落实《医院感染管理办法》、《医疗器械监督管理条例》和《医疗机构消毒技术规范》要求，合理配置消毒设备和消毒药械，满足临床医院感染控制需求。

（2）严把准入关，审核设备相关证件，检查验收合格后方可进院， 主动邀请院感办参与消毒、灭菌设备的招标和采购。

（3）建立消毒设备和消毒药械的使用档案，确定专人负责，集中保管发放。

（4）根据管理要求对新购消毒设备和消毒药械进行使用前的质量检测，负责使用中的消毒设备和消毒药械的定期保养、维护和校验。并记录资料保存备查。

（5)负责消毒设备和消毒药械操作人员的岗位能培训及上岗证的办理。

8、总务科在医院感染管理工作中职责

（1）根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，与院感办共同审评建筑设计方案，使其符合卫生学要求。

（2）负责医院污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”。定期进行污水监测，监测结果符合管理要求。

（3）加强营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。

9、保洁公司在医院感染管理工作中职责

（1）负责医院环境卫生及垃圾处置与管理工作，设立专职处置队伍，按照要求，进行各类垃圾分类、收集、运输、储存、交接、登记。

（2）做好垃圾运送、处置人员的培训，采购供应相关个人防护用品。

（3）督促、检查保洁员落实消毒隔离制度，严格执行手卫生。进行相关知识培训。

10、临床、医技科室医院感染监控小组在院感工作中职责

（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定科室医院感染管理规章制度,并组织实施。

（2）对住院患者开展医院感染综合性和目标性监测、监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

（3）发现医院感染病例时，督促床位医生及时上报，并送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延。出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理办公室进行调查，妥善救治患者。

（4）负责监督本科室抗菌药物合理使用，使用率控制在核定标准以下。治疗用抗菌药物使用前病原体送检出率符合管理要求。

（5）负责监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度，严格执行手卫生，落实标准预防等各项医院感染预防控制措施。

（6）按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，切实做好病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 （7）监督本科医务人员严格落实外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与控制措施，减少和避免医院感染发生。

（8）监督本科医务人员开展多重耐药菌的监测工作，严格落实多重耐药菌医院感染预防控制措施，防止多重耐药菌引起的交叉感染或暴发。

（9）监督本科医务人员落实医疗废物管理制度，正确处置医疗废物。

（10）每季度组织一次本科室预防、控制医院感染知识培训，做好记录。按时参加院感办组织的相关知识培训，每人每年不少于6学时。

（11）每月开展一次医院感染管理质量自查，做好记录，体现持续改进。

11、检验科在医院感染管理工作中职责

（1）负责开展医院感染微生物的常规监测工作。

（2）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验、特殊病原体的耐药性监测及同源性分析，定期总结、分析，向全院反馈公布结果，为临床合理使用抗菌药物提供依据；

（3）加强多重耐药菌检测工作，及时反馈，定期监测，以便指导临床实施或解除隔离。

（4）严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。

（5）医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

12、消毒供应室在医院感染管理工作中职责

（1）认真贯彻落实卫生部《消毒供应中心管理规范》等卫生行业标准，制定明确的质量管理制度和监测措施。

（2）内部布局合理，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。

（3）加强对从业人员的培训，所有人员须取得合格的上岗证；

（4）负责全院消毒灭菌物品的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、存储、发放；灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放；

（5）对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，对消毒剂的浓度、常水和终末清洗用水的质量进行监测；

（6）对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量进行监控；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

（7）建立质量追溯制度并落实；

13、手术室在医院感染管理工作中职责

（1）严格按照国家有关规范，建立严格的消毒隔离制度，保障手术病人的安全、及时、有序。

（2）手术室应布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；一般手术间、隔离手术间分开设置；

（3）手术器具及物品、洗手刷等必须一用一灭菌，麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一人一用一消毒；

（4）严格遵守一次性医疗用品的管理规定，加强对医务人员消毒隔离的监管，督促医务人员严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程；

（5）加强手术室的消毒灭菌质量和环境卫生学监测，严格执行卫生、消毒制度，限制手术室内人员数量。

（6）加强医疗废物管理，严格交接登记。