教师资格证认定申请表(样表)

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教师资格认定申请表 （样板）

姓 名

工作单位 广西大学

户籍所在地 某某派出所(以本人户口本上的管辖地派出所为准，若户口迁来学校，则写)

申请资格种类 初级中学教师资格

填表日期

中华人民共和国教育部监制 精选文库

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填 表 说 明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、 取得过某种教师资格

2、 被撤销过教师资格

3、 其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

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姓 名 性别

2寸近期

正面免冠

照片 民 族 政治面貌

出生日期 出生地

毕业学校 广西大学

所学专业

最高学位 最高学历

现从事职业 教师，确实没有可不填 专业技术职务 无

通讯地址 邮编

联系电话 电子邮箱地址

申请任教学科（课程） 初中语文

身份证号码

本人简历

时间 单位 职务 证明人

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— 思想品德

鉴定意见 优

身体和

健康状况 优

修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况 已经修学完初级中学教育学、心理学等课程，成绩合格

教师资格认定申请表(样表)7页

身份证号码

一寸照片 姓 名 主检医师意见：

签名： 性别 出生年月

既往病史 1.肝炎 2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病 6.其他: _

受检者确认签字： _

既科 裸眼视力 右: 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：

签名： 庄: 左：矫正度数

色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： _

色党检查图名称： _

单色识别能力检查：(色党异常者查此项)

红( ) 黄( )绿( ) 蓝( ) 紫( ) 检查者

眼病

内科 血压 / Hge 检查者 医师意见：

签名： 发育情况 心脏及血管

呼吸系统 神经系统

腹部器官 肝 胖 肾

其它

外科 身高 厘米 体重 千克 蔡都 医师意见：

签名： 皮肤 面部 关节

脊柱 四肢 检查者 其它

耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：

签名： 嗅觉 检查者

耳鼻咽喉

口腔科 唇腭 是否

口吃 医师意见：

签名： 牙齿 (齿缺失)

其它

胸部透视 医师签名：

肝脏功能 体

检

结

论 主检医师签名：

年 月 日(医院盖章)

主检医师意见：

签名：

说明：“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。

姓 名 性别

1寸近期

正面免冠

照片 出生年月 民族

政治面貌 职业

专业技术职务

有效身份证件类型 有效身份证件号码

毕业学校和专业

申请地类型 联系电话

填 表 说 明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、取得过某种教师资格

2、被撤销过教师资格

3、其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。

承诺书

本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。

本人签名： （亲笔签名）

2015年 4 月 16 日

姓 名 张 三 性别 男

1寸近期

正面免冠

照片 民 族 汉族 政治面貌 中共党员

出生日期 1991-02-26 出生地 祁阳县

毕业学校 衡阳师范学院

所学专业 汉语言文学

最高学位 学士 最高学历 大学本科

现从事职业 学 生 专业技术职务 无

通讯地址 衡阳师范学院2011级中文系汉语言文学专业1班 邮编 421002

联系电话 1511177448 电子邮箱地址

申请任教学科（课程） 语文

身份证号码 4 3 0 4 2 2 1 9 9 0 0 2 2 8 6 8 1 6

本人简历

时间 单位 职务 证明人

2003.9—2006.7 衡阳市一中初中 学生 李三

2006.9—2009.7 衡阳市一中高中 学生 王五

2009.9—2013.7 衡阳师范学院中文系 学生 刘四

附件一：

教师资格认定申请表

姓 名

工 作 单 位

户 籍 所 在 地

申请资格种类

填 表 日 期

中华人民共和国教育部监制

填 表 说 明

一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。

二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。

三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。

四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。

五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。

六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：

1、 取得过某种教师资格

2、 被撤销过教师资格

3、 其他需要说明的情况

七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二面由资格认定评议委员会和认定机构填写。

姓 名 性别

2寸近期

正面免冠

照 片 民 族 政治面貌

出生日期 出 生 地

毕业学校

所学专业

最高学位 最高学历

现从事职业 专业技术职务

通讯地址 邮编

联系电话 电子邮箱地址

申请任教学科（课程）

身份证号码

本 人 简 历

时 间 单 位 职 务 证明人

思想品德

鉴定意见

身 体 和

健康状况

修学教育学（高

等教育学）、教育

心理学（高等教

育心理学）课程

情 况

普通话

水平

教育教学能力

测试结果 面

试 组长（签名）

试

讲 组长（签名）

教师资格认定

专家评议委员会

评 议 意 见

公 章

年 月 日

教师资格

认定机构

意 见 公 章