完整版)Hamilton汉密尔顿焦虑量表
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完整版Hamilton汉密尔顿焦虑量表
汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
1
中医肝郁脾虚证评分表
2
)(HAMD汉密尔顿抑郁量表17
3
严重抑郁症。
分：肯定有抑郁症；总分＞分： 24
4
舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察研究者签名日月年
一、基本情况统计
二、检验指标
5
知情同意书
本调查实为临床科研调查所需，目的是为了观察舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床效果。
请您认真阅读下列内容：
1.你可能被分到A组、B组或C组。
2.如在治疗过程中有不适，请及时转告医师。
3.治疗前后及治疗期间将向您检查症状和体征变化情况，并进行复查评定，请您配合。
4.你的参与完全出于自愿。
5.不与同病房的患者交谈治疗过程。
6.同意采用该项目治疗方案，并坚持完成治疗。
我已详细阅读以上内容，己了解舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察的目的、意义和方法，同意参加该临床研究，并将严格按照临床研究方案的要求，主动配合临床医师完成本次研究任务。
患者或家属签字：
日期：
医生签字：
日期：
注：如出现与实验有关的问题或者需要紧急医疗救助，请与研究者联系
电话：
6。
14-汉密尔顿焦虑量表
南京一道养生
汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale）
姓名性别年龄病区住院号评定日期
注：所有项目采用0-4分的5级评分法，各级的标准为：“0”为无症状，“1”为轻，“2”为中等，“3”为重，“4”为极重。
1、焦虑因子分析：HAMA将焦虑因子分为躯体性和精神性两大类。
躯体性焦虑：七至十三项的得分比较高。
精神性焦虑：一至六和十四项得分比较高。
2、HAMA总分能较好的反映焦虑症状的严重程度。
总分可以用来评价焦虑和抑郁障碍患者焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。
按照我国量表协作组提供的资料：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。
对HAMA躯体性和精神性两大类因子的分析，不仅可以具体反映病人的精神病理学特点，也可反映靶症状群的治疗效果。
汉密尔顿焦虑量表可打印
Hamilton汉密尔顿焦虑量表(HAMA)HAMA的评分为0~4分，5级：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。
HAMA无工作用评分标准，各项症状的评定标准如下：1．焦虑心境（anxious mood）：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。
2．紧张（tension）：紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
3．害怕（fears）：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4．失眠（insomnia）：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
5．认知功能（cognitive）：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。
6．抑郁心境（depressed mood）：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7．躯体性焦虑：肌肉系统（somatic ansiety：muscuolar）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8．躯体性焦虑：感觉系统（Somatic anxiety：sensory）：视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
9．心血管系统症状（cardiovascular-symptoms）：心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
10．呼吸系统症状（respiratory symptoms）：胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
11．胃肠道症状（gastro-intestinal symptoms）：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
12．生殖泌尿神经系统症状（genito-urinary symptoms）：尿意频数、尿急、停经、性冷淡、早泄、阳萎。
13．植物神经系统症状（autonomic symptoms）：口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。
14．会谈时行为表现（behavior at interview）：（1）一般表现：紧张、不能松驰、忐忑不安，咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕，面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白。
心理领域汉密尔顿焦虑抑郁量表HAMAHAMD
2认为自己犯了罪,或反复思考以往的过失和错误;
3认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想;
4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
——
3自杀:
0没有;
1觉得活着没有意义;
2希望自己已经死去,或常想到与死有关的事;
3消极观念自杀念头;
4有严重自杀行为。
——
4入睡困难（初段失眠）:
0没有;
1主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）;
0没有;
1轻度;
2中度,有肯定的上述症状;
3重度,上述症状严重,影响生活或需要处理;
4严重影响生活和活动。
——
12胃肠道症状:
0没有;
1食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食;
2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
——
13全身症状:
0没有；
1四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦；
3活动时间减少或成效下降,住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时;
4因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务-注意不能凡住院就打4分。
——
8阻滞（指思维和言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退）:
0没有;
1精神检查中发现轻度阻滞;
2精神检查中发现明显阻滞;
3精神检查进行困难;
2主诉每晚均有入睡困难。
——
5睡眠不深（中段失眠）:
0没有;
1睡眠浅,多恶梦;
2末段失眠）:
0没有;
1有早醒,比平时早醒1小时,但能重新入睡,应排除平时习惯;
2早醒后无法重新入睡。
——
7工作和兴趣:
0没有;
3认为目前的疾病,是对自己错误的惩罚,或有罪恶妄想;
4罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉。
——
3自杀:
0没有;
1觉得活着没有意义;
2希望自己已经死去,或常想到与死有关的事;
3消极观念自杀念头;
4有严重自杀行为。
——
4入睡困难（初段失眠）:
0没有;
1主诉有入睡困难,上床半小时后仍不能入睡。（要注意平时病人入睡的时间）;
0没有;
1轻度;
2中度,有肯定的上述症状;
3重度,上述症状严重,影响生活或需要处理;
4严重影响生活和活动。
——
12胃肠道症状:
0没有;
1食欲减退,但不需他人鼓励便自行进食;
2进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药。
——
13全身症状:
0没有；
1四肢,背部或颈部沉重感,背痛、头痛、肌肉疼痛、全身乏力或疲倦；
3活动时间减少或成效下降,住院病人每天参加病房劳动或娱乐不满3小时;
4因目前的疾病而停止工作,住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务-注意不能凡住院就打4分。
——
8阻滞（指思维和言语缓慢,注意力难以集中,主动性减退）:
0没有;
1精神检查中发现轻度阻滞;
2精神检查中发现明显阻滞;
3精神检查进行困难;
2主诉每晚均有入睡困难。
——
5睡眠不深（中段失眠）:
0没有;
1睡眠浅,多恶梦;
2末段失眠）:
0没有;
1有早醒,比平时早醒1小时,但能重新入睡,应排除平时习惯;
2早醒后无法重新入睡。
——
7工作和兴趣:
0没有;
(完整word版)Hamilton汉密尔顿焦虑量表
Hamilton汉密尔顿焦虑量表(HAMA)汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）包括14个项目，由Hamilton于1959年编制，它是精神科中应用较为广泛的由医生评定的量表之一。
一、适应范围主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。
信、效度检验（一）信度评定者若经过10次以上的系统训练后，可取得极好的一致性。
上海市精神卫生中心曾对19例焦虑患者作了联合检查，两评定员之间的一致性相当好，其总分评定的信度系数r为0.93；各单项症状评分的信度系数为0.83~1.00；P值均小于0.01。
（二）效度HAMA总分能很好反映焦虑状态的严重程度。
上海市精神卫生中心曾对36例焦虑性神经症的病情严重程度与HAMA总分间的相关检验效度，其效度系数为0.36(P〈0.05)。
二、使用方法（一）评定方法应由经过训练的两名评定员进行联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分。
若需比较治疗前后的症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2~6周，再次评定，以资比较。
（二）评定标准HAMA的评分为0~4分，5级：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。
HAMA无工作用评分标准，各项症状的评定标准如下：1．焦虑心境（anxious mood）：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。
2．紧张（tension）：紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
3．害怕（fears）：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4．失眠（insomnia）：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
5．认知功能（cognitive）：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。
6．抑郁心境（depressed mood）：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7．躯体性焦虑：肌肉系统（somatic ansiety：muscuolar）：肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
汉密尔顿焦虑量表模板
精选文档Hamilton 汉密尔顿忧虑量表 (HAMA)HAMA的评分为0~4 分， 5 级：（ 0）无症状；（1）轻；（ 2）中等；（ 3）重；（ 4）深重。
HAMA无工作用评分标准，各项症状的评定标准以下：1．忧虑心境（anxious mood ）：担忧、担忧，感觉有最坏的事将要发生，简单激惹。
2．紧张（ tension）：紧张感、易疲惫、不可以放松、情绪反响，易哭、发抖、感觉不安。
3．惧怕（ fears）：惧怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、搭车或旅游及人多的场合。
4．失眠（ insomnia ）：难以入眠、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲备。
5．认知功能（cognitive ）：或称记忆、注意阻碍，注意力不可以集中，记忆力差。
6．抑郁心境（ depressed mood）：丧失兴趣、对过去喜好缺少快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7．躯体性忧虑：肌肉系统（somatic ansiety： muscuolar）：肌肉酸痛、活动不灵巧、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8．躯体性忧虑：感觉系统（Somatic anxiety ：sensory）：视物模糊、发冷发热、脆弱无力感、全身刺痛。
9．心血管系统症状（cardiovascular-symptoms ）：心动过速、心悸、胸痛、心管跳动感、昏迷感、心搏遗漏。
10．呼吸系统症状（respiratory symptoms ）：胸闷、窒息感、惋惜、呼吸困难。
11．胃肠道症状（gastro-intestinal symptoms ）：吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减少、便秘。
12．生殖泌尿神经系统症状（genito-urinary symptoms ）：尿意频数、尿急、停经、性冷漠、早泄、阳萎。
13．植物神经系统症状（autonomic symptoms ）：口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起。
HAMILTON焦虑量表
（1）一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安，咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高，叹气样呼吸、面色苍白。
（2）生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快，呼吸快（20次/分以上），腱反射亢进、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
1—无症状
2—轻
3—中度
4—重
5—极重
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
11．胃肠道症状：
吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
12．生殖泌尿系统症状：
尿意频数、尿急、性冷淡、早泄、阳痿
13．自主神经系统症状：
口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起
14．会谈时行为表现：
6．抑郁心境：
丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻
7．躯体性焦虑（肌肉系统）：
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
8．躯体性焦虑（感觉系统）：
视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
9．心血管系统症状：
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏
10．呼吸系统症状：
HAMILTON焦虑量表入院时间：
1．焦虑心境：
担心、担忧，感到最坏的事情要发生，容易激惹
2．紧张感：
紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、
感到不安
3．害怕：
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
4．失眠：
难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲劳
5．认知功能：
或称记忆、注意力不能集中，记忆力差
1—无症状
轻
3—中度
（2）生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快，呼吸快（20次/分以上），腱反射亢进、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出
1—无症状
2—轻
3—中度
4—重
5—极重
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难
11．胃肠道症状：
吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘
12．生殖泌尿系统症状：
尿意频数、尿急、性冷淡、早泄、阳痿
13．自主神经系统症状：
口干、潮红、苍白、易出汗、起鸡皮疙瘩、紧张性头痛、毛发竖起
14．会谈时行为表现：
6．抑郁心境：
丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻
7．躯体性焦虑（肌肉系统）：
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖
8．躯体性焦虑（感觉系统）：
视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛
9．心血管系统症状：
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏
10．呼吸系统症状：
HAMILTON焦虑量表入院时间：
1．焦虑心境：
担心、担忧，感到最坏的事情要发生，容易激惹
2．紧张感：
紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、
感到不安
3．害怕：
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合
4．失眠：
难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲劳
5．认知功能：
或称记忆、注意力不能集中，记忆力差
1—无症状
轻
3—中度
汉密尔顿焦虑量表可打印
H a m i l t o n汉密尔顿焦虑量表(H A M A)汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）包括14个项目，由Hamilton于1959年编制，它是精神科中应用较为广泛的由医生评定的量表之一。
一、适应范围主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度。
信、效度检验（一）信度评定者若经过10次以上的系统训练后，可取得极好的一致性。
上海市精神卫生中心曾对19例焦虑患者作了联合检查，两评定员之间的一致性相当好，其总分评定的信度系数r为0.93；各单项症状评分的信度系数为0.83~1.00；P值均小于0.01。
（二）效度HAMA总分能很好反映焦虑状态的严重程度。
上海市精神卫生中心曾对36例焦虑性神经症的病情严重程度与HAMA总分间的相关检验效度，其效度系数为0.36(P〈0.05)。
二、使用方法（一）评定方法应由经过训练的两名评定员进行联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分。
若需比较治疗前后的症状和病情的变化，则于入组时，评定当时或入组前一周的情况，治疗后2~6周，再次评定，以资比较。
（二）评定标准HAMA的评分为0~4分，5级：（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。
HAMA无工作用评分标准，各项症状的评定标准如下：1．焦虑心境（anxious mood）：担心、担忧，感到有最坏的事将要发生，容易激惹。
2．紧张（tension）：紧张感、易疲劳、不能放松、情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
3．害怕（fears）：害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4．失眠（insomnia）：难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、夜惊、醒后感疲倦。
5．认知功能（cognitive）：或称记忆、注意障碍，注意力不能集中，记忆力差。
6．抑郁心境（depressed mood）：丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
汉密尔顿焦虑量表
评定要求
评定焦虑症状的严重程度 由经过培训的医生完成 耗时10~15分钟 评定一周内的情况 除第14条目外均通过交谈检查评定
结果分析
≥29分，严重焦虑 ≥21分，明显焦虑 ≥14分，肯定焦虑 ≤6分，没有焦虑 通常以14分作为界值
1.焦虑心境
担心，预感会发生最坏的情况，恐惧 性的期盼，易激惹
2.紧张
紧张、疲劳、惊恐反应，易激动，颤抖， 不能平静，不能放松
3.害怕
怕黑暗，怕生人，怕独自一人，怕动物， 怕过马路，怕人多拥挤
4.失眠
难入睡，睡眠中断，睡眠不足或醒后 感觉困乏，多梦、夜惊
5.记忆或注意障碍
注意不集中，记忆力不好
6.抑郁心境
缺乏兴趣，对各项业余爱好感到索然无 味，抑郁、早醒，一日之内心境有波动
7.躯体性焦虑（肌肉系统）
疼痛、抽蓄、强硬、磨牙、说话声音颤 抖、音调增高
8.躯体性焦虑（感觉系统）
耳鸣，视物模糊，时冷时热感，体弱感， 刺痛感
9.心血管系统症状
心动过速、心悸，胸痛，血管波动感， 发昏，心律不齐
10.呼吸系统症状
胸部压迫，呼吸不畅，叹气，呼吸困难
11.胃肠道症状
吞咽大便 溏稀，体重减轻，便秘
12.生殖泌尿系统症状
尿频、尿急，闭经、月经过多，性淡漠， 早泄，性欲缺乏，阳痿
13.植物神经系统症状
口干，面色潮红，面色苍白，易出汗， 头晕目眩，紧张性头 痛，竖毛
14.会谈时行为
表现烦躁不安，坐立不安或来回走动， 手发抖，皱眉，绷脸，叹息或呼吸急促， 面色苍白，吞咽，嗳气，腱反射，瞳孔 扩大，突眼
(完整版)Hamilton汉密尔顿焦虑量表
汉密尔顿焦虑量表(HAMA)
汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)
评分标准：总分＜7分: 正常; 总分在7～17分：可能有抑郁症；总分在17～24分：肯定有抑郁症；总分＞24分：严重抑郁症。
舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察
研究者签名
年月日
二、检验指标
知情同意书
本调查实为临床科研调查所需，目的是为了观察舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床效果。
请您认真阅读下列内容：
1.你可能被分到A组、B组或C组。
2.如在治疗过程中有不适，请及时转告医师。
3.治疗前后及治疗期间将向您检查症状和体征变化情况，并进行复查评定，请您配合。
4.你的参与完全出于自愿。
5.不与同病房的患者交谈治疗过程。
6.同意采用该项目治疗方案，并坚持完成治疗。
我已详细阅读以上内容，己了解舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察的目的、意义和方法，同意参加该临床研究，并将严格按照临床研究方案的要求，主动配合临床医师完成本次研究任务。
患者或家属签字：
日期：
医生签字：
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注：如出现与实验有关的问题或者需要紧急医疗救助，请与研究者联系
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完整版)Hamilton汉密尔顿焦虑量表
4分：经常出现，有一定影响；
6分：频繁出现，严重影响日常生活或工作。
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）是一种用于评估焦虑症状的工具。
它包括14个项目，涵盖了焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境、躯体性焦虑肌肉系统、躯体性焦虑感觉系统、心血管系统、呼吸系统、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状和植物神经系统症状等方面。
每个项目都有不同的症状表现，总分越高，说明焦虑症状越严重。
中医肝郁脾虚证评分表则是一种用于评估肝郁脾虚证症状的工具。
它包括了情绪抑郁、胸部闷塞、胁肋胀满、思虑过度和多疑善忧等主要症状。
根据症状的程度，分为无或消失、偶尔发生、经常出现和频繁出现等不同等级，总分越高，说明症状越严重。
这些评估工具可以帮助医生更准确地了解患者的症状和病情，从而制定更有效的治疗方案。
Hamilton n Rating Scale (HAMD-17)
Item 1: Depressed Mood
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = XXX asked
2 = XXX interview
3 = XXX。
posture。
XXX cry
4 XXX
Item 2: Guilt Feelings
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = Self-reproach。
feels he/she has let people down
2 = XXX sinful deeds
3 = Present XXX。
ns of guilt
4 = XXX
Item 3: Suicide
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = XXX
2 = Suicide XXX
3 = XXX)
4 = Suicide committed (successful suicide)
Item 4: Insomnia Early
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = Difficulty falling asleep。
XXX more than half an hour
2 = Difficulty XXX
Item 5: Insomnia Middle
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = Light。
XXX
2 = Waking up before midnight (excluding bathroom visits)
Item 6: Insomnia Late
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = Waking up early。
but able to fall back asleep within half an hour
2 = Unable to fall back asleep after early awakening
Item 7: Work and Activities
Scoring Criteria:
0 = No symptoms
1 = XXX asked
2 = Loss of interest in activities or work。
lack of XXX。
indecisiveness。
need to be pushed to work or participate in activities
3 = Decrease in activities or productivity。
hospitalized patients spend less than 3 XXX leisure
4 = XXX illness。
hospitalized patients do not participate in XXX assistance
Subtotal Score
舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察
研究者签名：____________________ 日期：
____________________
一、基本情况统计
患者是否已签署了知情同意书？是否签署时间：年月日受试者姓名：
性别：男/女
婚否：已婚/未婚
出生日期：年月日
体温：℃（<37.4℃）
脉搏：次/分
呼吸：次/分
血压：mmHg
即刻血糖（指尖）：mmol/L
二、检验指标
检测项目。
测量值。
单位
血常规
白细胞计数
红细胞计数
血红蛋白
血小板计数
正常值（）
中性粒细胞计数为109/L，淋巴细胞计数为19/L，红细胞
压积为L/L。
肝肾功方面，ALT为U/L，BUN为mmol/L，Cr
为umol/L，UA为umol/L。
此外，AST为U/L，BIL为umol/L，TP为g/L，ALB为g/L，GGT为U/L，高敏C-反应蛋白为
mg/L，MMP-9、Ox-LDL、SOD和MDA的浓度分别为pg/mL、mg/mL、g/L和Nmol/mL。
知情同意书：
本调查是为了临床科研调查所需，目的是为了观察舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床效果。
请您认真阅读下列内容：
1.您可能会被分到A组、B组或C组。
2.如果在治疗过程中出现不适，请及时告知医师。
3.治疗前后及治疗期间，我们将会检查您的症状和体征变化情况，并进行复查评定，请您配合。
4.您的参与完全出于自愿。
5.治疗过程中请不要与同病房的患者交谈。
6.同意采用该项目治疗方案，并坚持完成治疗。
我已详细阅读以上内容，了解舒肝解郁胶囊联合柴香汤治疗肝郁脾虚型脑卒中后抑郁的临床观察的目的、意义和方法，同意参加该临床研究，并将严格按照临床研究方案的要求，主动配合临床医师完成本次研究任务。
患者或家属签字。
日期：
医生签字。
日期：
注：如出现与实验有关的问题或者需要紧急医疗救助，请与研究者联系[电话号码]。