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2016年跌倒/坠床不良事件PDCA中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部开始实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2016年1-8月份跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析2016年1-8月份，发生例数如图所示：2016年1-7月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析1、护士长通过组织护士参加针对跌倒/坠床不良事件的专题会议，利用头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因。
2、鱼骨图分析3、原因总结通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，是跌倒/坠床事件发生的源头。
三、制定计划1、床尾悬挂防跌倒牌2、对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的纸质宣教单。
3、防范措施要到位，如教会病人如何正确使用床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方。
4、护士长定期或不定期检查高危病人的防范措施是否到位。
5、护士要加强巡视，特别是中午和夜间等薄弱环节。
四、实施阶段1、2016年9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程进行分享，并不定期进行考核。
2、2016年8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件进行详细上报，提到护士为患者的服务能力，并进行效果评价。
3、对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生。
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教告知，对每一位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者接受程度，确保患者安全。
五、检查从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如图：六、处理到2016年10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此PDCA模式深入落实继续推进并持续改进。
患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒目P：计划D：实施标C：检查 A ：处理S：标准化1.培训本科室护士 1.组织全体护理人员学习患者跌跌对于住院患者或转倒防范与报告制度、防范措施、倒入患者进行跌倒危意外跌倒应急预案，并进行考核发险因素评估，及时及判断评估的准确度。
生发现高危患者。
2.护士对病人的跌倒风险进行正率 2.加强本科室医护确评分。
0工作者病房安全管3.加强宣教工作理的培训，提高全体工作人员对患者1）提高患者在服用易导致跌倒安全的防范意识。
的药物时安全预警能力。
3.病陪人跌倒预防2）每天加强病陪人预防跌倒的知识知晓率 100% 。
宣教，指导患者下床行走应穿防4.完善跌倒防范设滑鞋。
施，督促卫生员保3）指导患者识别潜在的危险因持地面清洁干燥。
素，确保患者损害程度降至最低。
5.掌握患者发生意外跌倒应急预案， 4.警示标示放置醒目，防止患者进一步加强护士对意外跌倒。
于跌倒的重视程度5.提供安全病区环境，加强巡视与风险意识。
及时发现患者跌倒的危险因素。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.护士长查看跌倒评分与患者真实情况是否相符。
3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。
4、护士长考核护士对患者跌倒的宣教情况。
4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：患者跌倒鱼骨图分析认知因素病人因素护理人员重视不足未穿防滑鞋识别危险能力差预见风险能力差文化程度低未掌握特殊用药疾病认知不全面患者的用药护理卫生保洁不到位床护比例不协调安全宣教执行效果差警示标示不醒目督促检查卫生员工作不到位预防措施巡视不到位落实不到位预见风险等相关培训开展少跌倒行为因素其他因素。
2014 跌倒/ 坠床不良事件持续改进分析（PDCA）
-- 贾楠楠中国医院协会《2007 年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度” ，跌倒/ 坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014 年1-7 月份跌倒/ 坠床事件做出分析。
一、现状分析
2014 年1-7 月份，发生例数如图所示：
2014 年1-4 月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元，5 月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014 年5 月27 日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/ 坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/ 坠床事件的根本原因。
二、原因分析
1.护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/ 坠床不良事件的
专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒 / 坠床事件发生的原因 2. 鱼骨图分析
上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒 / 坠床事件发生 的源头。
三、存在的问题 随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒 报例数逐渐增多。
四、设定目标
到 11 月份跌倒 / 坠床事件发生例数≤ 2 例。
五、制定计划
/ 坠床不良事件上
通过寻找并分析原因，发现
跌倒 / 坠床不良事件存在诸多原因，而从根本
六、实施阶段
1.2014 年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/ 坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。
①
2.2014 年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/ 坠床事件进行详细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过，便于查找跌倒/ 坠床事件发生的根本原因，提高护士为患者服务能力。
3.2014 年10月4 日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起，共同探讨跌倒/ 坠床发生的原因，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。
4.总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。
5.各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒事件的发生。
6.2014 年10月，为让全院医务人员对跌倒/ 坠床高危患者加以重视，在
神经内科实行颈部悬挂跌倒/ 坠床标识牌一个月。
7.2014 年10月，护理部将全院跌倒/ 坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置，督促全体员工对跌倒/ 坠床高危患者高度重视。
8.2014 年10 月份，以骨科为试点，对全部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。
9.护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/ 坠床患者的宣传告知，对每一位此类患者加强巡视，对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度，确保患者的安全。
10.2014 年11 月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况，由于部分患者使用不方便，深入落实情况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/ 坠床标识，试用后11 月底在全院下发使用。
11.2014 年8 月至11 月，护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查，对护理人员进行跌倒/ 坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。
12.不良事件追踪小组在跌倒/ 坠床事件发生3-10 天内对相应的科室进行追踪，查找事件发生的经过、原因，查看科室跌倒/ 坠床事件的个案分析，协助科室落实整改措施。
七、效果评价
1.2014 年7-11 月跌倒坠床发生例数趋势图
2.神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/ 坠床标识反应良好，可持续使用。
3.11 月份跌倒/坠床事件数目为0，10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ，说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可继续深入落实。
4.在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/ 坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。
八、改进阶段
1. 到2014年11 月份，护理跌倒/ 坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。
2. 然而，在持续改进的过程中发现，跌倒/ 坠床事件通过电子不良事件系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体详细场景，此项是跌倒/ 坠床事件上报上存在的主要问题。
九、下一步目标和计划
（一）目标：跌倒/ 坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细，包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。
（二）计划
1. 召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/ 坠床事件上报内容简单的原因及整改措施。
2. 对全院护士进行跌倒/ 坠床不良事件上报培训，保证事件描述还原事件发生经过，原因分析准确完整，整改措施切实可行。
3.壮大不良事件追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/ 坠床事件能深入追踪，对整改效果准确评价，查找不能落实的原因。
4.在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/ 坠床不良事件联合行动，落实整改措施。
5.持续对跌倒/ 坠床事件的上报进行检查，对上报不全面的事件予以退回，要求重新上报。
6.完善不良事件上报系统，增加追踪评价板块，便于追踪小组更快捷方便工作。
附件1：跌倒/ 坠床授课内容及考试考核
附件2：不良事件上报系统跌倒/ 坠床上报页面附件3：2014年10月04日护理安全联席会议附件4：颈部悬挂跌倒/ 坠床标识图片
附件5：新防跌倒/ 坠床标识
附件6：防跌倒/ 坠床胸牌
附件7：不良事件追踪小组追踪表单。
