欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介

欧洲呼吸学会诊成人下呼吸道感染诊治指南解读首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科www bronchoscopy cn张杰简要介绍2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。

该《指南》包括了3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）慢塞肺疾病急重支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。

2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。

国内解读的文章 何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。

曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。

张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：南的修订中华内科杂志）1030～1034。

解读内容门诊处的相关问题LRTI处理的相关问题LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI在门诊的治疗住院LRTI处理的相关问题CAPAECOPD支气管扩张急性加重LRTI的预防非疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTILRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时，临床医生要考虑到3个问题：来看病时临床医生要考虑到个问题1.1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎??3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染?几个需要关注的问题1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查X 是必要的。

本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的诊治指南（概述）的更新，新指南以循证医学为依据指导成人LRTI常见问题的处理。

新指南涉及的问题包括门诊患者、住院患者的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重（acute exacerbation of bronchiectasis，AEBX）的处理以及预防。

抗生素，CAP，AECOPD，LRTI 2011年欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）和欧洲临床微生物和感染疾病协会（The European Society for Clinical Microbiology and infectious Diseases，ESCMID）联合发布了成人LRTI的诊治指南——“Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections-Summary”，进一步更新了2005年的成人LRTI的诊治指南。

新指南为临床实践中处理成人LRTI的常见问题提供了循证医学证据。

1 LRTI的定义1.1 LRTI 多为急性病程（病程≤21 d），常见症状为咳嗽，同时伴有至少一条LRTI症状如咳痰、呼吸困难、喘息、胸痛，并除外如鼻炎、支气管哮喘等其他原因的疾病。

1.2急性支气管炎（acute bronchitis，AB），急性病程，多发生于无慢性基础肺疾病的患者，症状包括咳嗽，可为干咳或伴随其他LRTI的症状并除外其他病因（例如：鼻炎、支气管哮喘）。

1.3 流感急性病程，常伴有发热，同时常伴以下一个或多个症状：头痛、肌痛、咳嗽、咽痛。

1.4疑诊CAP 急性病程，咳嗽并伴有至少一个新出现的肺部症状，发热＞4 d或呼吸困难/呼吸急促，并且除外其他病因。

欧洲呼吸学会诊成人下呼吸道感染诊治指南解读首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科www bronchoscopy cn张杰简要介绍2005年12月欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲临床微生物和感染病协会(ESCMID)共同颁布了“成人下呼吸道感染诊治指南”以下简称《指南》。

该《指南》包括了3种最常见的社区成人下呼吸道感染(LRTI)的诊断和治疗建议：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）慢塞肺疾病急重支气管扩张急性加重既往CAP指南存在很多不足之处，主要表现为临床证据不充分，且仅限于CAP，较少提及AECOPD的诊治。

2005年ERS与ESCMID组织相关领域的专家回顾分析了近4000 篇文献，共同修订了这个指南，并在这个指南中首次推荐了AECOPD的诊治方案。

国内解读的文章 何权赢：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》的启示，中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：656～657。

曹彬，蔡柏蔷：欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介，中华结核和呼吸杂志，2006，29指南》简介中华结核和呼吸杂志（10）：717～720。

张静萍陈佰义欧洲呼吸学会和欧洲临床微张静萍，陈佰义：欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对成人下呼吸道感染诊治指南的修订，中华内科杂志，2006，45（12）：南的修订中华内科杂志）1030～1034。

解读内容门诊处的相关问题LRTI处理的相关问题LRTI的诊断和鉴别诊断LRTI在门诊的治疗住院LRTI处理的相关问题CAPAECOPD支气管扩张急性加重LRTI的预防非疫苗接种预防LRTI疫苗接种预防LRTILRTI的诊断和鉴别诊断当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来看病时，临床医生要考虑到3个问题：来看病时临床医生要考虑到个问题1.1. 出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）?2. 如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染? 是急性支气管炎还是肺炎??3. 感染的可能病原体是什么? 是病毒感染还是细菌感染?几个需要关注的问题1．何时须考虑到吸人性肺炎? 当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸人性肺炎，这种患者就诊时，胸部线检查X 是必要的。

欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》简介引言随着现代生活水平的提高，人们对于健康的关注度也越来越高。

呼吸道感染是人们日常生活中经常遇到的一种疾病，尤其在冬季和春季高发。

为了规范和统一成人下呼吸道感染的诊断和治疗方法，欧洲相关专家和学者共同制定了欧洲《成人下呼吸道感染诊治指南》。

一、指南背景指南由欧洲呼吸病学会、感染病学会和一线临床医生组成的多学科专家团队共同参与编写。

指南旨在为医生提供科学、规范的指导，以提高成人下呼吸道感染的诊断和治疗准确性和及时性。

二、指南内容1. 成人下呼吸道感染的定义及分类指南首先对成人下呼吸道感染的定义进行了明确，并根据感染部位的不同将其分为各种疾病类型，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性气管炎等。

2. 诊断标准与鉴别诊断指南列举了成人下呼吸道感染的典型临床表现，包括发热、咳嗽、咳痰等，并提供了相应的诊断标准。

此外，指南还详细介绍了如何与其他疾病进行鉴别诊断，以确保诊断的准确性。

3. 治疗原则与方法指南针对不同类别的下呼吸道感染提出了相应的治疗原则和方法。

例如，对于急性咽炎和扁桃体炎，指南推荐使用非甾体类抗炎药、局部麻醉剂等进行对症治疗。

对于急性气管炎和支气管炎，指南则推荐应用抗生素和支气管扩张剂等治疗方法。

4. 指南的实施与推广指南提出，推广指南的目标是提高医生对成人下呼吸道感染的认知，并帮助他们正确运用指南中的诊断和治疗原则。

为了实现这一目标，指南还提出了培训医生、定期更新指南内容、举办学术研讨会等推广措施。

三、指南的意义与价值1. 统一诊断标准指南提供了成人下呼吸道感染的明确诊断标准，为医生在实际工作中提供了参考依据，降低了诊断的主观性，提高了准确性。

2. 规范治疗方法指南为不同类型的成人下呼吸道感染提供了相应的治疗原则和方法，使医生能够根据指导进行科学规范的治疗，从而提高治愈率和康复质量。

3. 提高医生咨询服务的质量指南为医生提供了一个标准的依据，使他们在日常咨询服务中更加有信心和权威，提高了患者对医生的信任度，进一步改善了医患关系。

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。

慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。

在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。

慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。

慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。

因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。

一慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。

目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。

GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。

慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。

2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。

轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。

㊃指南解读㊃D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2012.016.001作者单位:100730中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科通信作者:柳涛,E m a i l :l i u t pu m c h @g m a i l .c o m 解读2011年成人下呼吸道感染的诊治指南(概述)陈闽江 柳涛 蔡柏蔷本文简略介绍了2011年成人下呼吸道感染(l o w e r r e s p i r a t o r y tr a c t i n f e c t i o n ,L R T I )的诊治指南(概述)的更新,新指南以循证医学为依据指导成人L R T I 常见问题的处理㊂新指南涉及的问题包括门诊患者㊁住院患者的社区获得性肺炎(c o mm u n i t y -a c q u i r e d p n e u m o n i a ,C A P )㊁慢性阻塞性肺疾病急性加重(A E C O P D )㊁支气管扩张急性加重(a c u t ee x a c e r b a t i o no fb r o n c h i e c t a s i s ,A E B X )的处理以及预防㊂抗生素,C A P ,A E C O P D ,L R T I 2011年欧洲呼吸协会(E u r o p e a nR e s p i r a t o r y S o c i e t y,E R S )和欧洲临床微生物和感染疾病协会(T h e E u r o pe a n S o c i e t yf o r C l i n i c a l M i c r o b i o l og y an di n f e c t i o u s D i s e a s e s ,E S C M I D )联合发布了成人L R T I 的诊治指南- G u i d e l i n e sf o rt h e m a n a g e m e n to fa d u l t l o w e r r e s p i r a t o r y t r a c t i n f e c t i o n s -S u mm a r y [1],进一步更新了2005年的成人L R T I 的诊治指南㊂新指南为临床实践中处理成人L R T I 的常见问题提供了循证医学证据㊂1 L R T I 的定义1.1 L R T I 多为急性病程(病程ɤ21d ),常见症状为咳嗽,同时伴有至少一条L R T I 症状如咳痰㊁呼吸困难㊁喘息㊁胸痛,并除外如鼻炎㊁支气管哮喘等其他原因的疾病㊂1.2 急性支气管炎(a c u t eb r o n c h i t i s ,A B ) 急性病程,多发生于无慢性基础肺疾病的患者,症状包括咳嗽,可为干咳或伴随其他L R T I 的症状并除外其他病因(例如:鼻炎㊁支气管哮喘)㊂1.3 流感 急性病程,常伴有发热,同时常伴以下一个或多个症状:头痛㊁肌痛㊁咳嗽㊁咽痛㊂1.4 疑诊C A P 急性病程,咳嗽并伴有至少一个新出现的肺部症状,发热>4d 或呼吸困难/呼吸急促,并且除外其他病因㊂1.5 确诊C A P 诊断同疑诊C A P ,同时胸片出现肺部新发阴影,但是在老年患者急性起病并出现肺部阴影需除外其他病因㊂1.6 A E C O P D 患者多表现为慢性肺疾病基础上呼吸困难㊁咳嗽或咳痰逐渐加重并超过每日的变异,以至于需要改变治疗方案㊂如胸片提示出现肺部阴影,符合感染表现,则诊断为C A P ㊂1.7 A E B X 患者有支气管扩张基础病变,病程中出现呼吸困难和咳嗽㊁咳痰逐渐加重,超过每日的变异,并且需要改变常规治疗措施㊂如胸片提示出现肺部阴影,符合感染征象,则诊断为C A P ㊂2 背景资料2.1 关于L R T I 病原学新信息 L R T I 的病原学无明显改变,多表现为包括病毒在内的多种微生物混合感染㊂已发现一个新致病菌,即产P V L (P a n t o n -V a l e n t i n e l e u k o c i d i n )的金黄色葡萄球菌,常引起重症C A P ,目前仍十分少见㊂2.2 抗生素耐药的发生率和临床意义 对于肺炎球菌属,红霉素最小抑菌浓度(M I C s )>0.5m g /L 预示临床治疗失败㊂由于红霉素耐药菌的流行导致大环内酯类抗生素治疗肺炎球菌感染效果下降,这也提示C A P 的治疗指南需要作出新的修改㊂足量β内酰胺类抗生素依然是非脑膜炎肺炎球菌感染的有效治疗药物,目前尚没有因青霉素耐药导致三代头孢类抗生素治疗非脑膜肺炎球菌感染失败的报道㊂足量抗生素应用剂量如下:对于M I C s ɤ8m g/L 的种属,青霉素2g ,i .v .Q4h ;头孢曲松1g ,i .v .或i .m.Q12h ;头孢噻肟2g ,i .v .Q4h ,肾功能不全患者需要根据肾功能调整剂量㊂对于阿莫西林耐药菌(M I C s 4~8m g/L )可以选择新型制剂阿莫西林/克拉维酸;对于青霉素M I C s >2m g /L 的菌属口服头孢菌素无效㊂氟喹诺酮对于呼吸道病原体有很高的活性,可在确定情况下使用㊂对于最近曾应用喹诺酮治疗的患者,这类药物不再作为C A P 的经验性选择用药㊂大环内酯类抗生素对流感嗜血杆菌中度敏感,由于98%的流感嗜血杆菌存在流出泵机制导致大环内酯类抗生素对于流感嗜血杆菌属的敏感性下降㊂非典型病原体抗生素耐药发生率极低,因此很少出现因抗生素耐药导致临床治疗失败㊂日本出现了大环内酯类抗生素耐药的支原体肺炎,因此在欧洲也需要进行进一步监测㊂社区获得性甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(c o mm u n i t y-a c q u i r e d m e t i c i l l i n-r e s i s t a n tS t a p h y l-o c o c c u s a u r e s,C A-M R S A)在C A P中的作用尚不明确㊂C A-M R S A往往仅对β内酰类抗生素耐药,但应当选择何种抗生素进行治疗尚不十分明确,单独应用万古霉素可能并不是治疗这类肺炎的首选,推荐联合应用可抑制毒素的抗生素如林可霉素或利奈唑胺作为治疗首选㊂抗生素选择不当可导致体内耐药的发生,这也强调了合理选择抗生素的重要性㊂关于药代动力学和药效动力学的最新报道,仅有关于应用高剂量左氧氟沙星(750m g每日一次)治疗假单胞菌和克雷伯菌的报道㊂3门诊治疗L R T I包含许多疾病,如A B㊁肺炎㊁A E C O P D㊂基层医院不进行其他诊断性检查很难将这些疾病区分开来,患者可表现为咳嗽㊁呼吸困难㊁呼吸频率增快㊁发热㊁胸痛㊁喘息及听诊异常,无特异性,不同的下呼吸道感染均可出现上述表现,而且大部分重叠存在,故经验性诊断很重要㊂3.1诊断和鉴别诊断对于吞咽困难的患者出现肺炎表现的时候需要警惕吸入性肺炎的发生,同时可进一步行X线胸片检查㊂年龄>65岁的患者如出现端坐呼吸㊁心尖搏动移位㊁心肌梗死病史㊁高血压或房颤则需要考虑左心衰竭㊂临床低水平血清心钠肽(B N P<40p g/m l,或N T p r o-B N P< 150p g/m g)提示左心衰竭可能性较小㊂出现以下任何一种表现的患者需要考虑肺栓塞:深静脉血栓病史或肺栓塞病史㊁近四周内制动㊁肿瘤基础疾病㊂对于持续咳嗽的患者如果出现至少两项以下症状则需要考虑慢性气道疾病:喘息(症状或者体征)㊁既往咳嗽或喘息就诊病史㊁呼吸困难㊁呼气延长㊁吸烟史㊁过敏症状,则需要进一步肺功能检查判定是否存在慢性气道疾病;对于老年吸烟患者出现咳嗽,需要考虑C O P D㊂患者出现以下症状之一时考虑肺炎即新出现的肺部局灶体征㊁呼吸困难㊁呼吸频率增快㊁脉率> 100次/m i n或发热>4d,对于这些怀疑为肺炎的患者需要接受血清C反应蛋白(C R P)的测定㊂如出现症状>24h而C R P<20m g/L则肺炎的可能性极小;如C R P>100m g/L,则肺炎可能性大㊂如果进行了C R P测定,仍不能确定是否为肺炎,则可行X线胸片检查明确诊断㊂社区医院不推荐进行病原学检测,如革兰染色和细菌培养,也不推荐进行生物学标记检测㊂3.2预后需要评估L R T I患者出现并发症的风险,对于出现并发症几率高的患者需要仔细监测㊂年龄>65岁的患者,如果出现以下临床特征需要警惕:合并C O P D㊁糖尿病或心力衰竭基础疾病㊁近一年住院史㊁口服糖皮质激素㊁近一个月抗生素应用史㊁周身不适㊁缺乏上呼吸道感染症状㊁神志淡漠㊁脉搏>100次/m i n㊁体温>38ħ㊁呼吸频率>30次/m i n㊁血压<90/60mm H g并且社区医师诊断为肺炎;对于年龄<65岁的患者来说,具有基础糖尿病㊁哮喘疾病的肺炎患者可能是出现并发症的危险因素;对于所有年龄组的患者来说,恶性肿瘤㊁肝肾疾病或影响免疫状态的其他严重基础疾病在社区医疗虽然相对少见,但是均会增加L R T I并发症的可能性㊂3.3治疗 L R T I的社区治疗中不应该应用镇咳药物㊁祛痰药㊁黏液溶解剂㊁抗组胺药㊁吸入糖皮质激素以及支气管舒张剂㊂抗生素治疗应该用于疑诊或确诊肺炎的患者㊂对于L R T I合并严重并发症的患者应该应用抗生素,如A E C O P D㊁心力衰竭㊁胰岛素依赖的糖尿病患者以及具有严重的神经系统疾病(如中风等)㊂对于A E C O P D患者如果同时出现呼吸困难加重㊁痰量增加或者痰液变脓三个临床变化时需要给予抗生素治疗㊂如果是重度C O P D患者只要有急性加重就需要抗生素治疗㊂3.4 L R T I的抗生素选择阿莫西林和四环素广泛应用于临床且不良反应小,常作为L R T I的首选药物㊂在大环内酯类抗生素耐药发生率较低的国家,可选用四环素类或大环内酯类抗生素如阿奇霉素㊁克拉霉素㊁红霉素㊁罗红霉素等药物治疗肺炎链球菌感染的敏感患者㊂选用抗生素同时也需要考虑当地的细菌耐药情况㊂如果致病菌对首选抗生素均耐药时,可选用左氧氟沙星或莫西沙星进行治疗㊂目前不推荐对于怀疑流感感染的患者经验性应用抗病毒治疗㊂抗病毒治疗仅适用于出现流感症状(发热㊁肌肉酸痛㊁全身乏力和呼吸道感染)时间< 2d并且正处于流感爆发时期的高危患者㊂如果患者症状超过三周则需要复诊㊂抗生素多在3d内起效,如果无效则需要复诊㊂对于病情严重或有合并症的患者首次就诊后2d需要复诊㊂如果发热>4d㊁呼吸困难或出现神智淡漠则建议患者及其周围的人就诊㊂L R T I患者需要住院治疗的指征:①怀疑肺炎的重病患者,尤其是出现以下情况:呼吸频率增快,心率增快,低血压或意识不清;②抗生素治疗无效的肺炎患者;③老年肺炎患者或并发症风险高的患者以及具有相关基础疾病如糖尿病,心力衰竭,中重度C O P D,肝病,肾病及肿瘤的患者;④怀疑肺栓塞的患者;⑤怀疑肺部肿瘤患者㊂4住院治疗4.1 C A P患者是否需要住院需要客观风险评估工具来验证,C R B-65(注:意识障碍,呼吸频率,血压和年龄)是一个最简单实际的评定标准㊂满足C R B-65的一个或多个标准(除了仅满足年龄>65岁)的患者应考虑收住院㊂生物标志物(如C R P和降钙素)可对病情的严重程度进行评估,但不足以决定是否需要住院治疗㊂如果患者出现急性呼吸衰竭㊁严重败血症或感染性休克㊁影像学表现为大片实变以及严重并发症时应及时考虑转入重症监护病房或中继监护病房㊂这些标准对于收入重症监护病房的评估取决于当地医院的设施,判断标准的设立重点是决定是否需要接受重症监护治疗,而并不在于病房的选择㊂患者出现以下情况至少两项包括收缩压< 90mm H g,呼吸衰竭(P a O2/F i O2<250)或胸部影像学提示两肺叶以上受累(多叶受累)或者需要以下一项治疗措施即机械通气或者血管加压药物>4h (休克)均提示重症C A P㊂另外,如果出现在最新的I D S A/A T S指南中提出的几个次要标准,也需要考虑重症C A P㊂这两项标准都表明需要更加关注病情不稳定的肺炎患者,以免延误转入重症监护治疗㊂4.1.1 C A P的实验室检查4.1.1.1血培养血培养对诊断C A P有帮助,因此对所有需要住院治疗的患者均应留取两套血培养㊂4.1.1.2有创操作应用其他有创操作取得原本无菌部位的标本对肺炎诊断的意义:①诊断性胸腔穿刺:对于出现明显胸腔积液症状的C A P患者应当进行诊断性胸腔穿刺;②经皮肺穿刺(T N A):因其可能的不良反应,T N A仅根据具体情况选用,仅适用于病情严重,肺部病灶局限,且无创手段难以诊断的患者可考虑应用;③支气管镜保护性毛刷㊁支气管肺泡灌洗(B A L)和支气管吸取物定量:对于持续无好转的肺炎应考虑进行B A L;④如呼吸条件允许,经支气管镜对下呼吸道标本进行取样可在气管插管患者以及部分非气管插管的患者中进行㊂4.1.1.3痰培养 C A P患者如有脓痰则需要及时进行革兰染色涂片,出现单一的优势菌则考虑为致病菌,同时可解释痰培养的结果㊂与革兰染色相符的痰培养结果可进行种属鉴定和药敏试验㊂4.1.1.4抗原检测对住院的重症肺炎患者以及任何出现肺炎旁胸腔积液的患者均需要应用免疫层析法进行尿肺炎链球菌抗原检测㊂因病情严重需要住院以及流行病学或临床怀疑军团菌感染的患者,需要进行尿液及血清军团菌抗原检测㊂其中,尿军团菌Ⅰ型抗原检测是最快捷的诊断或排除诊断方法,试验阴性则表明军团菌感染可能性不大,但并不能完全排除㊂4.1.1.5血清学试验对于肺炎支原体㊁肺炎衣原体和军团菌感染,血清学试验在流行病学研究中的作用比个体诊治更重要㊂如果在治疗过程中考虑有非典型病原感染可能(例如患者对β内酰胺类抗生素治疗无反应),那么血清学试验不应作为惟一的常规诊断试验,联合应用病原I g M抗体和P C R检测可能是最敏感的检测方法㊂4.1.1.6诊断L R T I应用扩增实验对于C A P患者应用定量分子检测方法进行痰和血液中肺炎链球菌的检测可能有效,尤其是对于已经开始抗生素治疗患者,可以作为一个评估病情严重度的有用工具㊂在检测冬季流行常见的流感和呼吸道合胞病毒感染以及非典型病原体方面,分子生物学试验提供了可行的检测方法,其结果可以及时地用于指导临床治疗㊂4.1.2肺炎的分层治疗依据患者的死亡风险进行分类并依据此点进行经验性抗生素治疗㊂不同的病情严重程度按照轻度㊁中度和重症肺炎需要不同的治疗(如门诊,住院病房或重症监护病房)㊂任何肺炎患者均应该尽早开始抗生素治疗㊂诊断C A P 后应当立即给予抗生素治疗,对于出现感染性休克的C A P患者应在诊断后的1h之内尽快开始抗生素应用㊂4.1.2.1初始治疗的经验性抗生素选择见表1㊂表1住院的C A P患者抗生素选择如下非I C U患者抗生素选择氨基青霉素ʃ大环内酯类抗生素a b氨基青霉素/β-内酰胺酶抑制剂aʃ大环内酯类抗生素b非抗假单胞菌的头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松ʃ大环内酯类抗生素b左氧氟沙星a莫西沙星a c青霉素Gʃ大环内酯类抗生素d注:C A P:社区获得性肺炎;I C U:重症监护病房;a:可作用同种药物作为序贯治疗;b:相对红霉素优先选新型大环内酯类抗生素;c:氟喹诺酮抗生素中莫西沙星抗肺炎球菌的活性最强;d:对于革兰阴性杆菌感染风险高的患者,特别是产超广谱β内酰胺酶的种属感染可能,但非铜绿假单胞菌感染时可考虑应用厄他培南4.1.2.2重症C A P的治疗选择(重症监护或中继监护病房)见表2㊂表2重症社区获得性肺炎的治疗选择重症监护或中继监护病房患者抗生素选择无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者非抗假单胞菌的三代头孢菌素+大环内酯类抗生素类a或莫西沙星或左旋氧氟沙星ʃ非抗假单胞菌三代头孢菌素有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者抗假单胞菌头孢菌素b或酰脲青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯(首选美罗培南,用量可达6g,分3次,每次2g,3h输注)加环丙沙星c或加大环内酯类抗生素+氨基糖苷类(庆大霉素,妥布霉素㊁丁胺卡那霉素)注:a:新大环内酯类抗生素优于红霉素;b:头孢他啶必须结合青霉素G覆盖肺炎链球菌;c:也可选择左氧氟沙星750m g/24h或500m g每日两次㊂该治疗用于经验性治疗时也可覆盖革兰阳性菌4.1.2.3特定病原体的推荐治疗见表3㊂表3特定病原体的推荐治疗病原体推荐用药高耐药肺炎链球菌(>8m g/d l)左旋氧氟沙星莫西沙星万古霉素,替考拉宁利奈唑胺M S S A氟氯西林头孢菌素Ⅱ克林霉素左氧氟沙星莫西沙星MR S A万古霉素,替考拉宁ʃ利福平利奈唑胺(克林霉素可用于敏感者)氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌阿莫西林加β-内酰胺酶抑制剂左旋氧氟沙星莫西沙星肺炎支原体强力霉素大环内酯类抗生素左旋氧氟沙星莫西沙星肺炎衣原体强力霉素大环内酯类抗生素左旋氧氟沙星莫西沙星军团菌左旋氧氟沙星莫西沙星(现有数据多为左旋氧氟沙星)大环内酯类抗生素(阿奇霉素优先)ʃ利福平贝氏柯克斯体强力霉素左旋氧氟沙星莫西沙星鲍曼不动杆菌三代头孢菌素+氨基糖苷类阿莫西林-舒巴坦注:目前无替加环素(t i g e c y c l i n e)治疗肺炎的经验4.1.2.4吸入性肺炎以下C A P患者中应考虑吸入性肺炎:①发现误吸;②发生误吸的危险因素,包括意识水平降低,机械或神经因素导致的吞咽困难㊂经验性治疗吸入性肺炎的抗生素选择见表4㊂表4经验性治疗吸入性肺炎的抗生素选择普通病房或从家里收入院重症监护病房或从疗养院收入口服或静脉注射克林霉素+头孢菌素内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素+甲硝唑或克林霉素或静脉注射头孢菌素+口服甲硝唑或莫西沙星4.1.2.5治疗疗程和药物给入方式的选择对治疗有反应的患者其疗程不应超过8d㊂生物标志物,尤其是P C T,可以用于指导缩短治疗时间㊂门诊肺炎患者治疗首先选择口服药㊂一些住院患者也可选择口服治疗㊂除了病重患者,所有住院患者均应考虑序贯治疗㊂切换到口服治疗的最佳时间目前尚无确定标准,常规为患者主要临床症状缓解后更换为口服治疗㊂更换口服药后大多数患者不需要继续留院观察㊂重症肺炎患者病情稳定后更换口服药物治疗同样是安全的㊂4.1.2.6其他建议包括对于所有患者均提倡尽早活动,对于急性呼吸衰竭的患者应给予低分子量肝素㊂无创机械通气并不是标准的治疗但可以考虑使用,特别是对于C O P D患者和急性呼吸窘迫综合征患者㊂严重败血症及感染性休克的治疗主要是支持治疗㊂肺炎患者不建议应用糖皮质激素㊂4.1.2.7评价治疗反应以及复查胸片治疗反应的评价可通过简单的临床指标包括体温,呼吸和血流动力学参数反映,上述指标同样适用于判断出院标准㊂全面评估包括影像学消散则需要更长时间㊂所有患者尤其是缺乏良好临床指标的患者应于第一天及第三㊁四天测定C R P㊂所有临床指标平稳后可以考虑出院㊂4.1.2.8评估无反应的患者无反应性肺炎和缓慢缓解肺炎是需要鉴别的两种治疗失败的情况㊂入院最初72h的无反应肺炎多因为抗生素耐药㊁少见的致病菌㊁宿主免疫缺陷或诊断错误㊂72h后的无反应肺炎,通常是由于并发症的出现㊂无反应肺炎的评价取决于临床情况㊂本指南对不同类型的无反应肺炎的治疗意见没有临床试验为证据㊂对于病情不稳定的无反应肺炎患者,应对病情重新评价,并且开始另一种经验性抗生素治疗㊂病情稳定的患者则不急于更改治疗㊂对于缓慢缓解的肺炎应根据临床需要,患者状况及其危险因素进行重新评价㊂4.2 A E C O P D4.2.1 A E C O P D住院患者需接受抗生素治疗的指征 ①出现以下三种症状同时出现:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓;②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状;③严重的急性加重,需要有创或无创机械通气;④三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的A E C O P D一般不建议应用抗生素㊂4.2.2 A E C O P D患者的分组分成2组,A组:无铜绿假单胞菌感染危险因素;B组:有铜绿假单胞菌感染危险因素㊂以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素,如出现以下两项中的一项,应考虑铜绿假单胞菌感染可能:①近期住院史;②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗生素应用史;③病情严重(F E V1%p r e d<30%);④应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10m g/d)㊂4.2.3住院的A E C O P D患者的病原学检查痰培养或气管吸取物(机械通气患者)可很好的替代支气管镜用于评价细菌负荷和潜在的致病微生物㊂4.2.4 A E C O P D患者的初始抗菌治疗建议 ①如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗生素可供选择㊂选择主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性㊂推荐使用阿莫西林克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星㊂②对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者,如能口服,则可选用环丙沙星(或左旋氧氟沙星750m g/24h或500m g,每日2次)㊂需要静脉用药时,可选择环丙沙星或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类㊂同时可加用氨基糖苷类抗生素㊂③应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药㊂住院3d以上,如病情稳定可更改用药途径(静脉改为口服)㊂4.2.5对治疗无反应的A E C O P D患者进行评估在仔细评估非感染引起的治疗失败后(如用药不足,肺栓塞,心力衰竭等),应积极寻找病原学原因㊂对于治疗失败的患者首先更换可覆盖铜绿假单胞菌㊁耐药的肺炎链球菌以及非发酵菌的抗生素,得到病原学结果后再调整抗生素的使用㊂4.3 A E B X 对于A E B X的的患者的建议:①定期监测定植菌;②对于急性加重的患者应予抗生素治疗(表5);③对于大部分患者尤其是需要住院的患者在抗生素治疗前应先留取痰标本进行培养;④应根据是否有潜在的假单胞菌感染风险选择经验性抗生素治疗(见铜绿假单胞菌感染的危险因素);⑤根据痰培养结果调整抗生素㊂推荐抗生素见表5㊂表5支气管扩张急性加重的经验性抗生素选择口服静脉无铜绿假单胞菌感染的危险阿莫西林-克拉维酸莫西沙星左氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染的危险a环丙沙星b头孢他啶或碳青霉烯类或哌拉西林他唑巴坦注:a:同慢性阻塞性肺疾病急性加重标准;b:可用左旋氧氟沙星750m g/24h或500m g每日2次替代5预防5.1疫苗之外的预防措施慢性支气管炎(C B)或C O P D患者不应给予口服流感嗜血杆菌疫苗或细菌提取物(OM-85,B V)㊂对于C B和C O P D患者不推荐口服或胃肠外途径预防性抗生素治疗㊂在C O PD 患者中,一般不推荐抗生素雾化治疗或长期间断口服大环内酯类抗生素㊂对于C O P D合并支气管扩张的患者预防性应用吸入或口服大环内酯类抗生素均不推荐㊂对于非囊性纤维化的支气管扩张症患者没有足够的证据建议患者雾化吸入抗生素(如妥布霉素),同样不推荐长期间断使用大环内酯类抗生素㊂不推荐为了预防L R T I而给予上呼吸道感染患者抗生素治疗㊂吸入激素或长效β受体激动剂或长效抗胆碱药物不能用于预防L R T I(这并不表示不能减少AE C O P D的风险,这不在本文讨论范围之内)㊂物理疗法并不能作为L R T I的预防手段㊂预防流感的抗病毒治疗只在特殊情况下应用(例如在流感季节流感爆发区域内)㊂在季节性流感暴发或大流行的情况下预防性抗病毒药物应按国家建议的指南用药㊂对于支气管扩张的患者,口服黏液松解剂不推荐用于预防呼吸道感染㊂只有在冬季对于反复急性发作或发作持续时间较长或者因频繁发作反复住院的A E C O P D患者可以考虑给予口服黏液溶解剂治疗㊂对于吸入糖皮质激素治疗的C O P D患者不需要给予该药㊂顺势治疗也不应该被作为预防L R T I的治疗方法㊂加强养老院的口腔护理可预防并降低肺炎的发病率和死亡风险㊂据调查一些常用药物由于潜在作用可能会降低L R T I或C A P风险,如C O P D患者吸入类固醇激素能减少急性加重的风险,但并不减少呼吸道感染的。

左氧氟沙星治疗下呼吸道感染的临床疗效分析目的探讨左氧氟沙星治疗下呼吸道感染的临床疗效。

方法将我院2014年1月～2015年12月收治的106例下呼吸道感染患者随机分成两组，各53例，其中对照组静脉滴注青霉素，实验组则静脉滴注左氧氟沙星。

结果实验组治愈率及总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论应用左氧氟沙星治疗呼吸道感染，可缓解咳嗽、发热等呼吸道感染症状，使实验室和病原学检查恢复正常，疗效明确显著。

标签：呼吸道感染；左氧氟沙星；临床疗效分析下呼吸道感染包括急性气管--支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等，是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起。

临床症状主要有咳嗽，乏力，发热伴寒战，流鼻涕咽痛等。

氟喹诺酮类药物是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。

其中，左氧氟沙星是临床常用的氟喹诺酮类抗菌药物，具有广谱抗菌作用，抗菌作用强等特点。

现将我院应用左氧氟沙星治疗下呼吸道感染的临床疗效分析报道如下：1资料与方法1.1一般资料选取我院2014年1月～2015年12月收治的106例下呼吸道感染的住院患者为研究对象，其中男58例，女48例，年龄21～78岁。

所有入选患者均符合以下标准：年龄18岁以上；符合下呼吸道感染的临床诊断并经实验室、病原学和X线明确诊断。

将患者随机分为实验组和对照组，每组53例，其一般资料比较差异不具有统计学意义（P>0.05）。

1.2方法两组患者均进行祛痰、止咳等对症处理。

在此对症处理基础上，对照组应用青霉素钠静脉滴注（山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H37020080，将0.9%的250 ml生理盐水与640 U青霉素钠混合），1次/d，疗程7 d；实验组应用左氧氟沙星静脉滴注（扬子江药业集团有限公司，国药准字H19990324，将0.9%的250 ml生理盐水与0.3 g左氧氟沙星混合），1次/d，疗程7 d。

治疗一个疗程之后，观察两组患者相关症状变化，并作实验室和病原学检查，评价临床疗效。

下呼吸道感染抗生素的应用【中图分类号】r562【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0445-01【关键词】下呼吸道感染抗生素应用呼吸道感染可分为上呼吸道感染与下呼吸道感染（lrtis）。

下呼吸道感染指的是声门一下的呼吸道感染，是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起的最常见的感染性疾患。

社区获得性肺炎（cap）、慢性组赛兴奋疾病急性加重（aecopd）和支气管扩张急性加重是最常见的3中下呼吸道感染疾病[1]。

下呼吸道感染的病原学复杂，引起感染的病原谱在近几十年内也发生了明显的变化，60年代以革兰氏阳性球菌为主，70年代大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等逐渐增多，近年来非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）在下呼吸道感染中的地位日益重要。

2005年12月欧洲胸科协会及欧洲临床微生物和感染病协会发表了成人下呼吸道感染的诊治指南[2]，指南指出肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是下呼吸道感染最主要的致病菌。

临床上，下呼吸道感染抗生素的使用占全部抗生素使用的大部份。

目前认为，抗生素的合理使用，能够提高疗效、提高病死率、缩短住院时间。

下文主要介绍下呼吸道感染常用的抗生素。

喹诺酮类氟喹诺酮类药物是近年来治疗下呼吸道感染非常重要的药物。

新一代含氟喹诺酮类衍生物的产生，使其药理活性明显拓宽，对革兰阴性杆菌尤其是假单孢铜绿杆菌具有强大抗菌活性。

近几十年以来喹诺酮类药物发展非常快，新喹诺酮类药物有左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星等。

这些新喹诺酮类药物明显增强了对肺炎链球菌等呼吸道感染常见病原菌的抗菌活性，同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体也有良好的抗菌活性，也被称为“呼吸喹诺酮”。

喹诺酮类抗生素可用于cap的治疗。

由于cap的病原体特别复杂，因此选用抗菌谱能覆盖肺炎链球菌的药物是cap初始治疗的基本需要。

2007年，美国感染病学会和呼吸学会修订的cap诊治指南指出，喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）可作为肺炎链球菌对大环内酯类抗生素呈高水平耐药菌株的高发地区的门诊cap初始经验性治疗抗菌药物之一[3]。