皮脂腺囊肿感染知情同意书

有创检查、治疗知情同意书
有创检查、治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：骨科
住院号：床位号：
初步诊断：
医师建议：
根据您的病情，需要行检查（治疗），有助于明确诊断（有助于所患疾病的治疗）。

但由于医学科学的特殊性和个体差异性，在检查（治疗）中及后期，有可能出现：
1、感染；
2、麻醉意外；
3、操作部位大出血，损伤临近脏器；
4、严重心律失常；
5、虽过敏试验阴性，但操作时发生过敏；
6、心脏骤停；
7、其他：
医务人员将严格按照医疗操作常规进行，但由于疾病本身的严重性和复杂性，在检查或治疗中有可能出现以上情況。

患者及家属对以上第条表示理解，并同意该项检查（治疗）。

患者签字：年月日时分
家属签字：与患者关系：年月日时分
医师签字：年月日时分。

天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。

手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6)任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。

2)术后脓肿复发。

痤疮治疗知情同意书姓名_________ 性别_____ 年龄_____ 职业____________ 联系电话______________________ 身份证号_________________ 家庭住址_______省_______ (县/市) ______________________________ 临床诊断________________________________________ 治疗部位______________________________ 治疗日期________________________________________ 治疗名称______________________________尊敬的客户朋友，请您认真阅读有关痤疮治疗的资料，以便您正确理解其中的舍义，做出是否接受本项治疗的决定。

痤疮亦叫青年痤疮、粉刺、青春痘、暗疮、是青年人的常见多发病，其病因比较复杂。

目前公认为发病机制有雄性激素与皮脂腺分泌亢进，毛囊漏斗部角化过度，阻塞皮脂腺管，影响皮脂排出。

使皮脂积聚在皮脂腺内难以排出。

毛囊皮脂腺内至少有三种细菌、葡萄球菌，酵酶菌与丙酸干菌。

它们生长繁殖在皮脂腺内，分解皮脂，使皮脂转化为脂肪酸，对毛囊皮质腺有刺激作用，炎症先是从小的粉刺发生，向周围扩展，迁延、逐渐成为脓疱、结节、囊肿，破溃愈后形成疤痕。

因影响客貌，往往给患者造成很大的思想负担。

最好的办法是早治疗，而且要坚持科学系统的治疗。

以防留疤痕。

痤疮的不同阶段，每个人的情况不同，因此有不同的表现。

有的人做商业广告，把痤疮的病因简单化，归结为一个病因，这主要是推销商品的需要。

这是不合理的，痤疮的发病有多方面的诱因和因素，因此治疗必须全面、科学。

我院皮肤专家治疗痤疮，是采取综合疗法，系统治疗。

采取中西医结合的方法，内调、外治相结合、所谓内调即口服中西药物，调节人体内分泌功能趋于正常，减少皮脂的分泌，应用抗生素配合应用进口的先进的设备，消毒杀菌，彻底治疗痤疮，不同的阶段，应用不同的方法。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书皮肤病激光、手术或其它有创性治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关皮肤病激光、手术或其它治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的皮肤病激光、手术或其它治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次皮肤病激光、手术或其它治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行皮肤病激光、手术或其它治疗。

3由于已知或未知的原因，任何皮肤病激光、手术或其它有创性治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症等。

因此，医生不能对皮肤病激光、手术或其它治疗的结果作出任何的保证。

您有权知道皮肤病激光、手术或其它治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行皮肤病激光、手术或其它有创性治疗。

在皮肤病激光、手术或其它有创性治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4拟施行的治疗方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 皮肤病激光、手术或其它治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：通常，皮肤病激光、手术或其它治疗是比较安全的，但也可出现下列情况：1) 手术中可能出现的意外和危险性；a 麻醉药物过敏甚至休克、死亡；b晕针；出血；c 邻近组织及神经等损伤；d 情况变化导致手术进程中断或更改手术方案；e 其它2) 手术或有创性治疗后可能会出现：a 效果欠佳、复发；b暂时色素沉着或脱失、疤痕、轻度皮肤萎缩；c 暂时性表情肌松弛，不对称；d 出血、感染；e 其它3）激光手术后要经历一个反应阶段，会出现肿胀、水疱等反应；4）清除皮损的手术次数因人而异，取决于皮损的厚度。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

1）术后一周内应避免接触水、剧烈活动。

5.4 可供选择的其它治疗方法：6 担任您本次治疗的医生：助手：7拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。

天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流于术知情同意书医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、有关手术的情况：1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若岀现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。

5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。

6）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、特殊风险：1）脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。

2）术后脓肿复发。

——3）术后局部瘢痕牵拉l邻近器售移位变形7------------------------------------------------------------- 4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。

囊肿脓肿超声影像引导穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄住院/门诊号申请科室当前诊断拟活检脏器或者病变活检日期年月日患者因病情需要，具备穿刺活检的习惯症，拟行超声影像引导下穿刺活检术，医生已将本术式的原理、作用、局限性及有关的医疗风险详尽的告知患者或者亲属，具体如下：超声影像引导穿刺活检术是在实时影像监控与引导下实施对体内病变的穿刺，获取病变部位的细胞或者组织材料，为获得病变的病理诊断而应用最广泛的活检术式之一。

但是，作为一种微创的活检术式，仍然存在如下医疗风险的可能：1、取材不成功；尽管成功取材，但获取的材料不能满足做出病理诊断的需求；2、穿刺活检的部位或者脏器出血，可能需要药物止血、输血、介入或者手术止血等，严重时可能危及生命；3、穿刺部位及其邻近脏器、组织的损伤，出现相应的功能障碍，严重时可为不可逆损伤，并需要相应的临床处置；4、穿刺部位或者脏器继发感染，并可能需要局部或者全身抗感染治疗；5、肿瘤穿刺部位、针道、脏器的种植或者转移，并需要后续处理；6、不一致穿刺部位或者脏器存在其特定的风险，如：♢肝脏、脾脏、肾脏及肾上腺：严重出血、腹膜炎、血尿等；♢肺脏、纵膈、心包：气胸、血胸、心包填塞、咯血等；♢胰腺：急性胰腺炎、腹腔腹膜后出血等；♢甲状腺、颈部淋巴结及肿物：出血、窒息、喉返神经损伤声音嘶哑等；♢胆囊、胆道：胆汁性腹膜炎、胆漏等；♢腹膜后、盆腔：严重出血、肿瘤种植等；♢腋窝、四肢：周围神经损伤，出现相应的感受或者运动功能障碍；♢前列腺：一过性菌血症、血尿、直肠出血、急性尿潴留等。

7、其他无法事先预料的医疗风险；我们医务人员将努力通过认确实准备、精心的专业操作，力争成功取材，避免、减少或者减轻发生上述医疗风险，但由于不一致疾病及个体的差异与复杂性，难以完全避免上述医疗风险的发生，一旦发生，也将积极处理，努力减轻医疗风险给患者带来的危害。

患者及其家属已完全懂得上述告知内容，愿意承担上述医疗风险，同意同意本次穿刺活检术，以签字为证。

皮肤科知情同意书电子病历全套模板
1、皮肤斑贴试验知情同意书
2、二氧化碳激光治疗知情同意书
3、紫外线治疗知情同意书
4、冷冻/微波治疗知情同意书
5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
6、激光脱毛知情同意书
7、激光美容治疗知情同意书
备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改，该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。

1、皮肤斑贴试验知情同意书
2、二氧化碳激光治疗知情同意书
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3、紫外线治疗知情同意书
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4、冷冻/微波治疗知情同意书
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5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
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6)
7)
6、激光脱毛知情同意书
7、激光美容治疗知情同意书。

知情同意书的内容要求与样板知情同意书的内容要求知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。

在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。

下面是知情同意书的内容要求：1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作）3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择7、说明信息的XX性及有关行政与监督部门有权审核研究资料8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。

9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件12、有知情同意的陈述；在信息XX性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。

知情同意书的模板模板1：介绍我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。

本研究旨在探讨******。

在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。