NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南2017.2版(1)

2015年第1版，05/04/15 © 2015 NCCN Inc. （美国国家癌症综合网络）版权所有。

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翻译：丁培荣，姜武，孔令亨，刘国臣，唐京华注：除非特别指出，NCCN 对所有建议均达成2A 类共识。

临床试验：NCCN 认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励患者参加临床试验研究。

前 言相较于已被临床工作者广泛接受的《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》，NCCN 旗下另一本经典刊物《遗传性结直肠癌实践指南》尚未为大家所熟识。

此番，中山大学肿瘤防治中心结直肠科组织一线临床医生，将2015年第1版翻译成册供大家学习研究。

与《结肠癌/直肠癌NCCN 临床实践指南》不同，《遗传性结直肠癌实践指南》除了提供相应的治疗方案，更强调防治结合，注重对遗传性/家族性疾病的筛查发现和监测随访。

可以说，它是我们当下精准医疗时代防治结合的经典读物。

中山大学肿瘤防治中心历来重视遗传性结直肠癌的诊治工作。

从2011年起，医院在国内率先开展了针对所有新发结直肠癌患者的MMR 蛋白免疫组化检测和Lynch 综合征普筛，目前已检测病例近3000例，筛查出疑似Lynch 综合征200多例，使患者及其家族成员获得及时精准的治疗。

2014年，中心成为卫计委公布的肿瘤领域第二代基因测序20家试点单位之一，也是华南地区唯一获得试点资格的医院实验室；其推出的“遗传性肿瘤、肿瘤个体化治疗基因检测”检测项目，特别是“遗传性结直肠癌14基因突变检测”为遗传性结直肠癌的进一步筛查提供了坚实的技术保障。

在结直肠科主任潘志忠教授的倡导下，科室于2014年成立了遗传性结直肠癌工作小组，由结直肠科、病理科、分子诊断科和内镜科的相关医务人员组成，定期开展学术讲座、科普宣传和疑难病例讨论。

2015年，以工作小组成员为主要班底的遗传性结直肠癌咨询门诊正式设立，依托中山大学肿瘤医院强大的检测平台和丰富的临床诊治经验，为患者及其家属带来专业的遗传咨询和诊治建议。

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。

2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。

其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。

多数病人发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。

（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。

2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。

（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。

了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。

（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。

2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

Journal of Colorectal &Anal Surgery2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读*高显华1,2，刘连杰1,2，张卫1,2△1海军军医大学附属长海医院肛肠外科上海2004332海军军医大学附属长海医院遗传性结直肠癌筛查防治中心和遗传性肿瘤家庭阻断中心上海200433［摘要］与2019年V3版相比，2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》做了一些指导临床实践的更新，其中最为重要的几点为：（1）强调了MMR 基因的体系突变检测在明确林奇综合征（LS ）致病原因中的重要性；（2）分别列出了不同致病基因引起的LS 患者各种癌症的发病风险和监测策略；（3）更新了锯齿状息肉病综合征的定义及相关的致病基因；（4）多基因组合检测可作为基因突变检测的首选方法。

2020年V1版指南的更新内容有助于规范和优化疑似遗传性结直肠癌患者的管理策略。

［关键词］结直肠癌；遗传风险；NCCN 指南更新；指南解读DOI:10.19668/ki.issn1674-0491.2021.01.003遗传性结直肠癌（hereditary colorectal cancer ，HCRC ）是指由于可遗传的基因突变（即胚系基因突变）引起的结直肠癌（CRC ）。

大约20%的CRC 患者有家族史，其中约5%是HCRC 。

与散发性CRC 相比，HCRC 发病年龄更年轻、多原发癌更常见、罹患其他癌症的风险更高，且常有癌症家族史[1-2]。

结合新近的文献和循证医学证据，《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》每年更新2～3次。

2020年7月21日NCCN 在线发布了2020年V1版《NCCN 结直肠癌遗传高风险评估指南》（以下简称“本指南”）[3]。

本指南与2019年V3版[4]相比，有较多将影响临床实践的重要更新，我们将对这些更新内容进行解读。

*国家自然科学基金项目（81572332）；上海市浦江人才计划项目（2019PJD052）△通信作者，E-mail ：**********************Interpretation of updates in the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology(NCCN Guidelines ®),Genetic/Familial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”Gao Xianhua 1,2,Liu Lianjie 1,2,Zhang Wei 1,2△1Department of Colorectal Surgery,Changhai Hospital,Naval Medical University,Shanghai 200433,China ；2Hereditary Colorectal Cancer Center and Genetic Block Center of Familial Cancer,Changhai Hospital,Naval Medical Universi⁃ty,Shanghai 200433,China［Abstract ］Compared with Version 3.2019,the “NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ®),Genetic/Fa⁃milial High-Risk Assessment:Colorectal,Version 1.2020”presents several updates that could change our clinical practice:1)em⁃phasis on the importance of somatic mutation test of MMR gene in identifying the cause of Lynch Syndrome (LS),2)risks and guidelines for monitoring various cancers in patients with LS caused by different pathogenic genes,3)updated definition and pathogenic genes of serrated polyposis syndrome,4)multi-gene panel test recommended as the primary test for patients with sus⁃pected hereditary colorectal cancer.These updates could standardize and improve the management of patients with suspected he⁃reditary colorectal cancer.［Keywords ］colorectal cancer,risk of hereditary,update of the NCCN guideline,guideline interpretation高显华副主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师。

2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》更新解读邵仟仟;林国乐【期刊名称】《中国全科医学》【年(卷),期】2017(20)6【摘要】本文对2017. V1版《NCCN 结直肠癌诊治指南》进行了解读。

与2016. V2版《NCCN 结直肠癌诊治指南》相比，新版指南做出了一些能改变临床实践的更新，其中最为重要的几点包括：（1）建议服用小剂量阿司匹林作为结直肠癌（CRC）术后的二级化学预防；（2）RAS 野生型转移性 CRC（mCRC）的一线靶向治疗中，表皮细胞生长因子受体（EGFR）单抗仅限于左半结肠癌患者；（3）可切除肝/肺转移瘤的新辅助化疗中不推荐使用靶向药物；（4）推荐程序性死亡受体（PD -1）单抗用于 MMR 突变（dMMR）/ MSI - H 的 mCRC 之末线治疗。

%This paper interpreted NCCN Guidelines for Colon Cancer and Rectal Cancer(Version 1. 2017). Compared with Version 2. 2016,the latest guideline made some significant updates,and the most important points included: (1) considering low - dose aspirin as the secondary chemoprevention for colorectal cancer(CRC)survivors;(2)in the first - line targeted therapy of RAS wide - type CRC(mCRC),EGFR inhibitors(cetuximab or panitumumab)should only be offered to patients whose primary tumors originated on the left side of the colon and rectum; ( 3 )the panel recommends against panitumumab and cetuximab in the neoadjuvant chemotherapy of resectable metastatic liver or lung neoplasms;(4)the panel recommends programmed death receptor - 1(PD - 1)inhibitors astreatment options in mCRC patients with metastatic deficientMMR(dMMR)or MSI - H in second - or third - line therapy.【总页数】4页(P635-638)【作者】邵仟仟;林国乐【作者单位】100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科;100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院，北京协和医院基本外科【正文语种】中文【中图分类】R735.34【相关文献】1.2012 V1 版NCCN结肠癌指南更新解读 [J], 陈功;万德森2.2019年V1版本《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新解读 [J], 赵姗; 吕英谦3.《2020年NCCN肝胆肿瘤临床实践指南(V1版)》胆管癌诊治进展解读 [J], 苏敬博;张健;金哲川;张东;耿智敏4.2020年V1版《NCCN结直肠癌遗传高风险评估指南》更新要点解读 [J], 高显华;刘连杰;张卫5.NCCN 2016 V1版直肠癌诊治指南更新及其解读 [J], 詹天成;顾晋因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

结肠癌的高危因素及早期筛查方法概述结肠癌是一种严重的恶性肿瘤，在许多国家都是常见的癌症之一。

了解结肠癌的高危因素以及早期筛查方法对于预防和早期发现该疾病非常重要。

本文将讨论与结肠癌相关的高危因素，并介绍一些常用的早期筛查方法。

一、高危因素1.年龄：随着年龄的增长，患结肠癌的风险也会增加。

尤其在50岁以上的人群中，结肠癌更为常见。

2.遗传因素：家族史是结肠癌患病风险最大的因素之一。

如果有直系亲属（如父母、兄弟姐妹）患有结肠癌，那么个体患病风险将明显增加。

3.遗传突变：某些基因突变（如HNPCC和FAP）与遗传性结肠癌有关。

这些基因突变可导致个体发展出多发性结肠腺瘤，并增加患结肠癌的风险。

4.炎症性肠病：患有溃疡性结肠炎或克罗恩病等肠道炎症性疾病的人群，其患结肠癌的风险也较高。

5.饮食习惯：高脂肪、低纤维、高红肉和加工肉食物摄入增加了结肠癌的风险。

反之，摄入足够的蔬菜、水果和全谷物可以减少患结肠癌的风险。

6.身体活动水平：缺乏体力活动与结肠癌发生率增加相关。

适度规律的运动被认为是预防结肠癌的重要因素之一。

二、早期筛查方法1.大便潜血试验（FOBT）：这是一种常见且经济实惠的早期筛查方法。

它通过检测粪便中是否含有隐血来判断是否需要进一步进行结肠镜检查。

然而，FOBT并不具备很高的准确性，可能会存在假阴性和假阳性结果。

2.结肠镜检查：这是目前最准确和可靠的早期筛查方法。

结肠镜可以直接观察结肠内壁，并及时发现可疑的息肉或癌症。

然而，结肠镜检查需要较长的时间和耐心，对患者来说并不舒适，并且具有一定的风险。

3.虚拟结肠镜（CTC）：虚拟结肠镜是一种无创的筛查方法，使用计算机断层扫描生成结肠影像，以检测息肉和癌症的存在。

与传统结肠镜相比，虚拟结肠镜不需要插入到体内，因此更为舒适，并且风险较低。

然而，它可能会产生一些假阳性结果，并需要进一步进行其他诊断。

4.粪便DNA试验：这是一种新兴的早期筛查方法，通过检测粪便中特定基因异常或突变来判断是否有结肠癌存在。

NCCN 最新指南：结直肠癌筛查结直肠癌（CRC ）是最常见的癌症，通过早期诊断和息肉切除等癌症预防措施可以降低CRC 死亡率，所以CRC 检查程序的主要目标是通过早期诊断和预防措施降低CRC 的死亡率。

目前局限期CRC 相对 5 年生存率为90.5%，而局部进展期和转移者则分别为71.9% 和12.5%，说明早期诊断对生存有很大的影响。

NCCN CRC 检查指南主要阐述各种检查模式，同时为普危和高危散发CRC 患者制定检查计划。

对遗传性综合征的处治则在NCCN 遗传性/家族性CRC 高危风险评估指南中进一步描述。

具体修订内容强调检查的最终目标是通过预防和早期检查降低死亡率；增加了关于结肠镜肠道准备方面的推荐；对阳性家族史的患者的检查指南进行了修订。

NCCN 委员会将会继续监控CTC 和粪便DNA 检查的潜能，但并未对现行推荐进行修订，因为关于这些检查如何更好应用的证据尚不充足。

CRC 检查对死亡率的影响非常明显，随着检查手段的不断进步，CRC 死亡率会持续下降，但仍需要高质量的研究进一步支持这一结论。

检查手段现代CRC 检查手段可大致分为二类：结构性检查和粪便检查。

结构性检查（如结肠镜、软乙状结肠镜、CTC ）通过内镜和影像学检查可以检测到早期癌症和息肉。

但内镜检查存在一些限制，包括相对侵袭性、需要饮食准备和肠道准备、检查需要耗费大量时间（典型的通常需要一整天）。

内镜检查需要知情同意，内容通常包括麻醉、检查相关风险如穿孔和出血等。

粪便检查（如潜血[FBOT] 、粪便DNA 检测）用于在粪便标本中检测CRC 的征象。

与结构性检查不同的是粪便检查不具有侵袭性，也无需肠道准备，但粪便检查发现息肉的概率很低，敏感性也较差，所以委员会推荐在粪便检查有阳性发现后要行结肠镜检查。

2015 指南主要讨论了结肠镜、CTC 、粪便DNA 、FBOT 等检查。

结肠镜结肠镜是最完整的检查手段，可以检查全部大肠、去除发现的息肉，其它检查有阳性发现后需要经结肠镜进一步确认，结肠镜还是评估其它检查手段有效性的金标准。