病志书写

全科医学科病志书写要求一、基本信息不能少。

1. 患者的一般情况。

姓名得写对，可别整出什么张冠李戴的事儿。

就像你去参加聚会，叫错了朋友的名字，多尴尬啊。

性别也得写清楚，这是最基本的，男就是男，女就是女，别含糊。

年龄也很重要，不同年龄段的人患病的情况和处理方式可能大不相同呢。

比如说小孩感冒和老人感冒，那能一样对待吗？联系方式一定要有，要是患者出院后有啥问题，咱们还能联系上呢。

这就好比你和朋友约好了下次见面，得留个联系方式，不然到时候找不到人就抓瞎了。

职业也值得写上，工人、农民、白领，不同职业的人可能会因为工作环境等因素患上不同的病。

比如矿工可能就容易得尘肺病，而办公室白领可能更多的是颈椎病之类的。

2. 就诊时间。

精确到年月日时分，这就像是给这个患者看病的一个时间戳。

就像你在网上购物，订单都有下单时间一样，咱们这个病志也得有准确的看病时间，这样方便以后查询，也能看出病情的发展过程。

二、主诉要明确。

1. 患者为啥来看病。

得让患者用自己的话把最主要的不舒服说出来。

比如说“肚子疼了三天”“咳嗽老不好，都两个星期了”。

这主诉就像是患者给咱们医生的一个“求救信号”，要简洁明了，别整那些弯弯绕绕的。

不能患者说“我感觉我身体不舒服”，这太笼统了，得让患者具体说说哪里不舒服，怎么个不舒服法。

三、现病史要详细。

1. 发病情况。

啥时候开始发病的，是突然就发病了，像被雷劈了一样突然就难受了，还是慢慢悠悠地越来越不舒服。

比如说心脏病发作，有的是突然胸痛，像一颗炸弹突然爆炸了；而有的是逐渐感觉胸闷，像水慢慢漫过堤坝一样。

发病的原因也得琢磨琢磨。

是吃了啥不干净的东西了，像吃了路边摊的烤串，然后就开始拉肚子；还是着凉了，比如大冬天穿得少在外面晃悠了一圈，回来就感冒了。

2. 病情发展。

从发病到现在，病情是变好了，还是越来越糟了。

就像看一场球赛，是这个队一路领先（病情好转），还是被对方打得节节败退（病情恶化）。

比如说刚开始只是有点头疼，后来又开始发烧，再后来还呕吐了，这病情发展就得详细写清楚。

首次病志（一）2013 年12 月26 日22 : 001. 病例特点：临床表现：患者系中年女性，52 岁，因上腹疼痛2 天，加重伴恶心呕吐5 小时入院。

既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 ，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

体查：T:36.4 C P:80 次/分R:21 次/分:100/60 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。

心率82次/ 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音。

未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。

双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

辅助检查：缺。

2. 拟诊讨论：因上腹疼痛2 天，加重伴恶心呕吐5 小时入院。

既往有“高血压病、风心病、支气管哮喘”最高血压为220/100 ，自行服降压药，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

体查：T:36.4 C P:80 次/分R:21 次/分:100/60 口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋锁骨中线内侧0.5 处，心界无明显扩大，心前区未触及震颤。

心率82 次/ 分，律不齐，心尖区可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音，。

未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹壁紧张，上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未扪及。

双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。

鉴别诊断：胃肠穿孔：患者上腹疼痛，体查麦非氏点压痛，腹肌紧张，无反跳痛，肠鸣音活跃，应考虑此病可能，但一般伴有反跳痛，腹部立位平片可见隔下游离气体，可鉴别。

脑出血门诊病志书写模版
姓名：xxx
性别：女
年龄：61岁
籍贯：
民族：汉族
职业：农民
婚姻状况：已婚病史陈述者：患者女儿通讯处：xxx家庭通讯地址：xxx亲属姓名：xxx通讯处：xxx入院日期：2013年3月11日12时00分病史采集：2013年3月11日12时10分
主诉：头晕伴恶心呕吐3天
现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT示：右小脑出血，第四脑室受压。

给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。

自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。

既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

既往史：既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核病史及密切接触史。

否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。

门诊日志书写规范主诉•主要症状或体征+时间•不超过20字•能产生第一诊断现病史•简明扼要记录发病情况•发病时间要与主诉时间相符•主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；•伴发症状；•诊治过程和疗效；既往史•特殊即往病史•与本次病变有关的病史•无特殊需注明体格检查•详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）•与本病有鉴别意义的阴性体征辅助检查记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

诊断•按规范书写诊断病名•不用症状代替诊断•按主要诊断、次要诊断排列•未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”处理•详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；•处理过程、处理效果；•药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；•对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。

•处理后注意事项等；签名•全名；•字体清楚，易辨认；•试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。

急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：xxx。