医疗机构员工健康登记表

员工健康检查登记表

(可以直接使用，可编辑 实用优秀文档，欢迎下载） 员工健康检查登记表

区 域：

序号 姓名 性别 年龄 职 务

或工种 检 查

日 期 检 查

情 况 备注

3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）

姓名： 编号□□□－□□□□□

月龄 3岁 4岁 5岁 6岁

随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下 Kg,上 .中 .下 Kg,上. 中. 下

身高 cm,上. 中. 下 cm,上. 中. 下 cm,上 .中. 下 cm,上 .中. 下

体重/身高 上. 中. 下 上 .中. 下 上. 中. 下 上. 中. 下

体格发育评价 1.正常 2.低体重

3.消瘦 4.生长迟缓 1.正常 2.低体重

3.消瘦 4.生长迟缓 1.正常 2.低体重

3.消瘦 4.生长迟缓 1.正常 2.低体重

3.消瘦 4.生长迟缓

体

格

检

查 视力 ——

听力 1.通过 2.未过 —— —— ——

牙数（颗）/龋齿数 / / / /

胸部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常

腹部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常

血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L

其他

发育评估 1.不会说自己的名字

2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏

3.不会模仿画圆 1.不会说带形容词的句子

2.不能按要求等待或轮流 1.不能简单叙说事情经过

2.不知道自己的性别

3.不会用筷子吃饭 1.不会表达自己的感受或想法

2.不会玩角色扮演的集体游戏

员工健康档案登记表

更新日期：0000-00-00

◆个人信息

姓名 工号 所在部门 担任职务 岗位职级 入职日期 联系电话

性别 年龄 出生年月日 婚育情况 本岗位职业病危害因素

粉尘 噪声 XX XX

是否曾患/患有重大疾病 无 有，请说明：（在下表记录详细信息）

疾病名称 诊断机构 诊断日期 治疗结果

是否曾患/患有慢性疾病 无 有，请说明：（在下表记录详细信息）

疾病名称 诊断机构 诊断日期 治疗结果

是否曾接触职业病危害因素 无 有，请说明：（在下表记录详细信息）

任职公司 任职岗位/工种 任职时间 接触的危害因素

◆健康记录

项目 检查时间 检查机构 检查项目 检查结果

入职体检 0000-00-00 XXXX医院 XXXXXX 健康

0000年度体检 0000-00-00 XXXX体检机构 XXXXXX XXX偏高

医生建议XXXX

备注：《员工健康档案登记表》自员工入职日始建档，年度由人力资源部更新一次，存于员工个人档案中。

医疗机构分类登记审批表

编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

三、医疗机构地址

四、法定代表人（主要负责人）

五、床位数

六、服务对象 社会□ 内部□ 内部+社会□

七、设置单位（注①）

八、申明性质 营利性□ 非营利性（非政府办）□非营利性（政府办）□

九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

十二、其他需要说明的情况

十三、申请单位签章：

单位法定代表人或主要负责人（签名）

医疗机构印章： 日期：

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：

负责人签名： 单位印章： 日期：

十八、备注

注：1、设置单位指政府机关、事业单位企业、社会团体和其他社会组织及个人。

2、投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会非营利贷款等。

附件3：

医疗机构双向转诊登记表

时间 患者姓名 性别 年龄 门诊或

住院号 首诊医院/科室 转出医院 转入医院 转出/接收医师姓名 病人健康情况 备注

备注：此表由双向转诊医院保存备查。附件4： 双向转诊信息统计表

上报单位： （盖章） 上报时间：

序号 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构类别 双向转诊信息

累计接收下级医疗机构患者数量（人次） 本月接收下级医疗机构患者数量（人次） 累计上转患者数量（人次） 本月上转患者数量（人次） 累计下转患者数量（人次） 本月下转患者数量（人次）

填报人： 联系电话： 注：

1.医疗机构等级请从“二级甲等、二级乙等、二级、一级以及未定级”中选择一项填写。

2.医疗机构类别指“综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院以及其他”中选择一项填写。

3.双向转诊信息中统计患者数量包括门诊及住院患者，不包含同等级同类别医疗机构间的转院信息。