美容手术协议书

邯郸大山医院手术同意书 患者姓名：▁▁▁▁▁▁▁ 性别：▁▁▁ 年龄： ▁▁▁

地址及电话：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

目前诊断（初步诊断）：

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拟定手术：

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术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如

下：

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本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需治疗。经医师向我交代各

种治疗方案的优、缺点后，我决定 接受/拒绝 手术治疗，并承担相

应的风险和后果。

医师签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日

病人（或代理人）签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁

▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日

美 容 手 术 协 议 书

患者姓名 性别 年龄 手术编号

单位住址 电话

诊断 手术名称 手术日期

术前须知：

一、整容手术虽医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，不一定都能满足各种的要求，可能出现不理想或并发症，若出现上述情况，同意接受医师所采取的必要措施，妥善处理，按医嘱治疗，手术费，医疗费一律不退。

二、患者应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若发现异常，应于一周内来本院就诊，以便及时处理，延误治疗时间本人自己负责（如除皱后七天必须来院复检，以便及时处理有关不佳事项，延误时间导致效果不佳本院概不负责）。

三、术后在1-3月内，不准自己随意在伤口上乱擦、乱放东西，或用手刺激伤口，必须经医生同意后方可使用，否则后果自负。

四、手术后一个月内不准吃发性或刺激性、黑色素多的食物，包括葱、姜、蒜、辣子、鸡、鸭、鱼、海鲜等，否则产生红肿、色印本院概不负责。

五、患者术后有手术部位肿胀恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上），因患者年龄体质，手术部位不同而异。

六、患者精神异常，疤痕增生等疾病不宜手术，术前应告诉本院，若隐瞒病史，由此出现异常，本院概不负责。

七、患者美容手术前后必须照相（如医生要求），相片为医院病历资料，本院有权选做学术交流或刊用，但不公开姓名，同意资料归医疗所用。

八、给患者作美容手术采用硅胶等组织代用品，渗液乃至破溃，系患者体质所致，与手术本身无关，患者应及时就医，医生尽快医治，患者不能因此无故纠缠。

九、应知道人体的两侧都不绝对相同，因此美容外科手术不可能每个人都完全一样。

十、本协议经双方签字后生效，患者因美容手术与本院发生纠纷，可按手术协议处理。

既往史：心脏病史□ 高血压病史□ 糖尿病史□

肝炎病史□ 麻药过敏史□ 其它严重性疾病□

美容外科手术禁忌症

Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT 美容外科手术禁忌症

1、 有严重糖尿病或者心肺肝肾疾病及严重高血压者

2、 血液疾病或凝血机制异常者

3、 月经期或妊娠期的妇女

4、 精神病患者或各种心理障碍者

5、 要求手术部位不明者或要求过高者

6、 经手术难以达到美容目的者

7、 家属坚决反对者

重睑术禁忌症

1、 先天性弱视，内外及眼周围有急慢性感染者

2、 面瘫睑裂闭合不全者

3、 各种原因所致眼球正突或眼睑退缩者

4、 上睑下垂，提上睑肌功能不良者

眼袋矫正术禁忌症

1、 要求保留眼轮匝肌圆 者

2、 内眼及眼周有感染性疾病者

3、 疤痕体质者

4、 眶内脂肪 切除者

酒窝成形术禁忌症

1、 局部急性炎症

2、 全身疾病不解耐受手术者

颧印美容禁忌症

1、 局部急性炎症

2、 全身疾病不解耐受手术者

颌成形术禁忌症

1、 全身情况差或有器活性病变术愈者

2、 下颌整体后缩而要求矫治咬合畸形者 面部除皱术禁忌症

1、 全身主要脏器或血液系统病变，经内科医生会诊不能承受除皱手术者

2、 面颈部皮肤有感性病 者

3、 心理状态或求医动机明显异常者

隆乳术禁忌症

1、 全身或乳腺有感染

2、 乳癌术后又复发或转移倾向

3、 条件不具备而自身需求过大，乳腺腺体过少者

4、 心理准备不足

5、 有瘢痕增生 确定瘢痕体质

乳房肥大缩小术禁忌症

1、 内分泌性疾病所致全身肥胖及血液系统疾病

2、 局部有感染或其他疾病，如肿块等

3、 瘢痕体质

4、 妊娠期或哺乳期

5、 重度乳房肥大，巨大乳房或乳房重度下垂

负压脂肪抽吸术禁忌症

1、 正在生长发育期的少年

2、 长期应用抗凝药，血管扩张药及激素类药物者术前1-2周要停药

3、 45岁以上，有心脏病，血管疾病，肺功能不全，糖尿病，高血压，血液系统异常等情况慎重对待。

美容手术分级

Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998

中国卫生部根据项目复杂程度、技术难度和手术风险将美容外科项目分为四级。

整形项目级别的鉴定：

一级：操作过程不复杂，技术难度和风险不大的美容外科项目。

二级：操作过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险，需使用硬膜外腔阻滞麻醉、静脉全身麻醉等完成的美容外科项目。

三级：操作过程较复杂，技术难度和风险较大，因创伤大需术前备血，并需要气管插管全麻的美容外科项目。

四级：操作过程复杂，难度高、风险大的美容外科项目。 不同级别包含的具体项目：

1、一级项目：常见的如双眼皮手术、隆鼻、开眼角、去眼袋、隆下巴、打瘦脸针、吸脂量<1000ml的吸脂术、处女膜修补术、腋臭手术、自体脂肪注射、植发等。 可开展一级项目的机构有：具备医疗美容、整形外科经营资格的医疗机构

2、 二级项目：常见的有隆胸、乳房下垂矫正手术、局部除皱手术、1000ml≤吸脂量<2000ml的吸脂手术、阴茎延长和增粗手术、阴道紧缩术等。 可开展二级项目的机构：设有医疗美容科或整形外科的二级和三级综合医院;设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部和美容医院。

3、 三级项目：包括全面部除皱术、全面部皮肤磨削术、洗纹身、2000ml≤吸脂量<5000ml的吸脂术四项。 可开展三级项目的机构：设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院;美容医院。

4、 四级项目：包括磨颧骨、磨下颌角、上下颌骨其它成形术、巨乳缩小术、腹壁成形术五项。 可开展四级项目的机构：三级整形外科医院;设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。

非手术的医疗美容项目暂时还都未分级，经营范围里有医疗美容、美容外科、美容皮肤科、美容中医科的任意一项的都可以从事。