居家信息统计表

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姓名健康状况健康状况活动轨迹

8月17日

8月18日

8月19日

8月20日

8月21日

8月22日

8月23日

8月24日

8月25日

8月26日

8月27日

8月28日

8月29日

8月30日备注:1.活动轨迹是指居家或者外出记录,未外出填写居家。外出的如实填写所去往的地点,如青州、潍坊、北京等。2.接触人员指与本人非共同居住且有密切接触的人。3.健康状况是指健康或者发烧、咳嗽等。4.所有内容请据实填写。5.填表日期从学校公布的开学日期前14天(8月17日-8月30日)开始填写,开学时带来上交班主任,由级部统一收齐上交学校疫情防控办公室存档。中学 居家信息统计表

接触人员家人状态日 期活动轨迹体温本人签名