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脑梗死的诊疗指南

脑梗死(cerebral infarction , Cl)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke , CIS)，是指局

管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的 70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常

将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、 腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬

化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子； 腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微 栓子等。

一、症状体征: 脑梗死好发者为50〜60岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖

尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约 25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。

起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢, 患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至

1.主要临床症状:

(1) 主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和

(2) 脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞

咽困难。

(3) 躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。

2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分

为以下5种类型。 部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死, 出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血

1〜3天病情达到高峰。

(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (1)完全型脑梗死：指脑缺血 6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。

侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血 24h内可出现。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作 6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占 40%以上。造成

进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、 心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。

(3) 缓慢进展型脑梗死：起病 2周内症状仍在进展。

(4) 稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系

统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作 72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型

脑卒中。此类型脑卒中，脑 CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已

经有了不可逆的病损。

(5) 可逆性缺血性神经功能缺损 (RIND):是指缺血性局灶性神经动能障碍在 24〜72h才恢

复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑 CT扫描没有相应部位的梗死病灶。

二、辅助检查:

1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿

病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。

2、神经影像学检查:

(1 )脑CT :主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系 脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线

结构向对侧移位，即脑 CT扫描显示有占位效应。此征象可在发病后 4〜6h观察到。③致

密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对

中毒和脑损害。 (2)脑MRI :能较早期发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。 T1和T2驰像时间延长,

加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，脑MRI检查能发现较小的梗死病灶,

脑MRI弥散成像能反映新的梗死病变。 MRI在缺血性脑梗死早期诊断和鉴别诊断的评价中

占优势，磁共振弥散加权成像 (DWI)及血流灌注加权成像(PWI)的应用，对脑梗死的早期诊

断较好。

(3)DSA、MRA、经颅多普勒超声：此 3项检查的主要目的是寻找脑血管病的血管方面

的病因。

3、脑脊液检查：一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。多数脑梗死患者脑脊液正常，如

梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高， 少数出血性梗死者可出现红细胞增多， 后期可有白

细胞及细胞吞噬现象。

三、治疗方案

1.急性脑梗死的治疗原则是：①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间，针对不同

病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。 ②积极改善和恢复缺血区的血液供

应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿。 ④急性期

应早用脑细胞保护治疗， 可采取综合性措施，保护缺血周边半暗带的脑组织， 避免病情加重。

⑤加强护理和防治并发症, 消除致病因素, 预防脑梗死再发。⑥积极进行早期规范的康复治

疗，以降低致残率。⑦其他: 发病后 12h 内最好不用葡萄糖液体，可用羟乙基淀粉 (706代

血浆)或林格液加叁磷腺苷 (ATP)、辅酶 A 及维生素C等，避免在急性期用高糖液体加重酸

2、 般治疗：包括维持生命体征和处理并发症。

小时1次；对心、肾功能不全患者可改用呋塞米 20-40mg静脉注射，6-8小时1次；可酌

情同时应用甘油果糖 250-500ml/次静点，1-2次/日还可用于注射用七叶皂苷钠和白蛋白

辅助治疗。

(5 )感染：急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要原因。

(6) 上消化道出血：高龄和重症患卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静

脉抗溃疡药(H2受体拮抗剂)；对易发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用 止血药(如口服或鼻饲云南白药、凝血酶等)；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜 全血或红细胞成分输血。

(7) 发热：对中枢性发热患者，应以物理降温为主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要时予

以人工亚冬眠。 (1)血压：缺血性卒中急性期血压升高通常无需特殊处理 (高血压脑病、蛛网膜下腔出血、

主动脉夹层分离、心力衰竭、肾衰竭除外)，除非收缩压 >220mmHg 或舒张压 >120mmHg

及平均动脉压＞130mmHg。

(2)吸氧和通气支持：对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有起到受累者，需要气

道支持和辅助通气。

(3 )血糖：应常规检查血糖，当超过 11.1mmol/L 时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制

在 8.3mmol/L 以下。

(4)脑水肿：多见于大面积梗死，脑水肿长于发病后 3~5天达咼峰。治疗目标是降低颅内

压、维持足够能够在脑灌注和预防脑疝发生。可应用 20%甘露醇125-250ml/次静点，6-8

深静脉血栓形成：对有发生 DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子 4000IU皮下注射，1-2次/日；对发生近端DTV、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治

水电解质平衡紊乱：进行水电解质检测并及时加以纠正。

(10 )心脏损伤：脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电图监测和心肌 酶谱检查。

(11 )癫痫：一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或持续状态时可给予相应处理。

脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。

3特殊治疗：包括超早期溶栓治疗、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护

治疗和外科治疗。

(1 )静脉溶栓治疗:

适应证：①尽早开始溶栓治疗， 至少在症状发生的4〜6h内可以预防大面积脑梗死， 挽救

缺血半暗区和低灌注状态。②年龄V 75岁。③无意识障碍，但对基底动脉血栓，由于预后

差即使昏迷也不禁忌。④脑 CT扫描排除脑出血，且无神经功能缺损相对应的低密度区。

⑤溶栓治疗可以在发病后 6h以内进行，若是进展性卒中可以延长到 12h以内进行。⑥患

者家属需签字同意。

禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复。③活动性内出血, 或出血性素质和出血性疾病，凝血障碍性疾病，低凝状态。④口服抗凝药物及凝血酶原时间 > 15s者，或48h内用过肝素，且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症。⑤颅内动脉瘤、

增高， 收缩压＞ 24kPa(180mmHg)，或者舒张压＞ 14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发

生过脑出血或出血性脑梗死者； 3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经 (8)

肝素

疗。

(9)

动静脉畸形、颅内肿瘤、蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥ 6个月内有过脑血管病史，但无明 显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。 6周内做过大手术或有严重创伤。⑦ 治疗前血压明显

期、妊娠期、产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数V 10万者；溶栓药物

过敏者；急性、亚急性细菌性心内膜炎患者。

溶栓常用的药物：①尿激酶 (UK) : 100万〜150万IU加生理盐水100〜200ml，持续静点

30分钟。②重组组织型纤溶酶原激活物：一次用量 0.9mg/kg，最大剂量＜90mg , 10%的剂

量静脉推注，其余剂量在约 60分钟内持续静脉滴注。

溶栓并发症：①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血； ②致命性再灌注损伤和脑水肿； ③

溶栓后再闭塞。

(2)动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引致的严重卒中患者，发病时间在

可行动脉溶栓。

(3)抗血小板聚集：常用抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。为行溶栓的急性脑梗

死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后 24小时内应用

阿司匹林，以免增加出血风险。 一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林, 服75mg/d。不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血卒中。

(4) 抗凝治疗：主要包括肝素、低分子肝素和华法林。

(5) 脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压们控制型钙通道阻

断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等， 可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机6小时内,

可口

制减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂在动物实验中显示有效， 上缺乏多中心、随机双盲 的临床试验研究证据。

(6) 血管内治疗：血管内治疗包括经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术等。对于颈动

脉狭窄＞70%，而神经功能缺损与之相关者，可根据患者的具体情况考虑行相应的血管内治

疗。血管内治疗是新近问世的技术， 目前尚没有长期随访的大规模临床研究， 故应慎重选择。

(7) 外科治疗：脑梗死和颈内动脉狭窄的介入疗法，它是借助于具有高清晰、高分辨力的

数字减缩造影机(DSA)，在电视导向下，将小导管送至脑内病变处， 进行检查、诊断及治疗。

(8 )康复治疗 宜早期开始，病情稳定后，积极进行康复知识和一般训练方法的教育，并 注意患肢体位。

① 卧位：上肢应处于轻外展位，肘轻屈，肩胛处、前臂和手用枕头支托，掌心向上，使前臂 保持旋后位，防止肩胛骨后撤。下肢骨盆、臂部用枕头支托，防止下肢外旋和骨盆后坠，下 肢伸肌张力高的患者，应采取侧卧位。

② 患侧卧位时：患侧肩部向前伸，肘伸展，掌心向上，如果手指屈曲，肌张力高，大拇指与 其他4指用布卷或纸卷隔开。下肢稍屈曲，脚掌与小腿尽量保持垂直。

③ 健侧卧位时：患侧上肢下垫一枕头，上肢伸直，掌心向下，手腕略微抬起。

鼓励患者树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复，同时辅以针灸、

按摩、理疗等，以减轻病残率提高生存质量。关于康复锻炼的实施，可以在医生的指导下尽

关节做被动关节活动训练。根据病情鼓励患者多用患肢，并鼓励患者用健手帮助患手锻炼。早适度进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼, 即对患肢近端和远端进行按摩， 帮助患肢