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2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明：1. 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写健康体检表。
若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2. 体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4. 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目标为 7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其他辅助检查，应如实记录。
5. 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表登记日期：__________ 登记人员：__________被筛查人基本信息：姓名：_______________________ 联系号码：________________________性别：_______________________ 年龄：________________________联系方式：_______________________ 家庭住址：________________________筛查时间：__________筛查对象：□高血压筛查□糖尿病筛查□高血压和糖尿病筛查一、个人基本信息1、姓名：_______________________2、性别：_______________________3、年龄：_______________________4、联系号码：_______________________5、联系方式：_______________________6、家庭住址：_______________________二、既往病史1、是否有高血压病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血压值、治疗情况等详细信息：_______________________2、是否有糖尿病病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血糖值、治疗情况等详细信息：_______________________3、是否有其他重要疾病病史？□是□否如果是，请提供疾病名称、确诊日期、治疗情况等详细信息：_______________________三、家族病史1、高血压家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________2、糖尿病家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________四、生活方式1、是否经常进行体育锻炼？□是□否2、是否吸烟？□是□否如果是，请提供吸烟年限和每天吸烟量：_______________________3、是否饮酒？□是□否如果是，请提供饮酒频率和每次饮酒量：_______________________五、体格检查1、身高：______________cm2、体重：______________kg3、血压：收缩压_______________mmHg 舒张压______________mmHg4、腰围：______________cm六、实验室检查1、空腹血糖：______________mmol/L2、糖化血红蛋白：______________%附件：1、高血压筛查结果汇总表2、糖尿病筛查结果汇总表法律名词及注释：1、高血压：一种以动脉血压持续升高为主要特征的疾病。
2型服务记录糖尿病患者随访表姓名：编号□□□-□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别。
2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
2型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□症状 1无症状 2多饮 3多食 4多尿5视力模糊 6感染 7手脚麻木8下肢浮肿 9 体重明显下降其他其他其他其他血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 ////足背动脉搏动1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 体 征 其 他日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量/ 两/ 两 / 两 / 两 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天）/ ///心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 生 活方式指 导遵医行为 1良好 2一般 3差 □1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅助 检 查其他检查*糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 此次随访分类1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □药物名称1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg药物名称2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 药物名称3用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 每日 次每次 mg 用 药 情 况 胰岛素 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 种类： 用法和用量： 原 因 转 诊机构及科别下次随访日期 随访医生签名。
糖尿病病例分享病例介绍：患者信息：李先生，58岁，男性，已婚，工程师。
主诉：李先生因“多饮、多尿、体重减轻3个月”来就诊。
病史：1. 病史采集：患者3个月前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻。
多饮表现为每日饮水约30004000毫升，多尿表现为每日排尿约68次，夜间也有尿频现象。
体重在3个月内减轻约10公斤。
患者自觉乏力、精神不振，伴有视力模糊。
患者否认有发热、咳嗽、胸痛、腹痛等症状。
2. 既往史：患者既往体健，否认高血压、冠心病、慢性肾病等疾病史。
无手术史、药物过敏史。
3. 家族史：患者父亲患有2型糖尿病，母亲无特殊病史。
体格检查：1. 一般情况：患者神志清楚，精神不振，体型消瘦。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分钟，呼吸20次/分钟，血压120/80毫米汞柱。
3. 眼底检查：视力模糊，眼底未见明显病变。
4. 四肢检查：四肢无水肿，神经系统检查未见异常。
辅助检查：1. 血糖：空腹血糖10.8毫摩尔/升，餐后2小时血糖16.2毫摩尔/升。
2. 尿常规：尿糖阳性，尿蛋白阴性。
3. 血脂：总胆固醇5.2毫摩尔/升，甘油三酯3.1毫摩尔/升，高密度脂蛋白胆固醇1.2毫摩尔/升，低密度脂蛋白胆固醇2.9毫摩尔/升。
4. 胰岛素释放试验：胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素水平低于正常。
5. 胰岛素抗体：阴性。
诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，诊断为2型糖尿病。
治疗方案：1. 生活方式干预：（1）饮食管理：控制总热量摄入，合理分配膳食结构，增加膳食纤维摄入，减少脂肪和糖的摄入。
（2）运动疗法：每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。
2. 药物治疗：（1）降糖药物：根据患者血糖水平，选择合适的降糖药物，如胰岛素促泌剂、胰岛素增敏剂等。
（2）调脂药物：根据血脂水平，选择合适的调脂药物，如他汀类药物。
3. 监测与评估：（1）定期监测血糖、血压、血脂等指标。
（2）评估治疗效果，调整治疗方案。
海南省Ⅱ型糖尿病患者健康管理登记表78卢凤英女1950-11-28和平镇林田新民村79陈必方男1971-2-8和平镇林田新安一80郑世安男1950-1-2 86350490和平镇镇政府81黄家益男1966-7-1713976212276和平镇长兴82王金英女1939-4-4和平镇什介顺作村83王兰英女1943-4-5和平镇堑对堑对北队84黄春玉女1955-7-5和平镇加峒崖上村85黄秀妹女1939-6-2和平镇贝湾贝湾一村86黄翠花女1952-11-113084917606和平镇长沙内村87黄兴梅女1935-7-15和平镇新兴新兴二村88王裕梅女1970-5-15和平镇贝湾贝湾二村89陈花朝女1930-11-813876414533和平镇什介什码村90胡春銮女1938-8-18和平镇贝湾崖早村91黄家武男1957-2-1和平镇镇供销社92朱儒銮男1962-12-7和平镇什介什码村93胡秀銮女1961-4-28和平镇贝湾贝湾一村94王世运男1963-12-8和平镇林田新安二95王金梅女1949-12-813907637519和平镇林田合口村96王越平男1953-10-20和平镇镇税务所97朱春荣女1952-9-1和平镇林田合口村98黄家益男2004-12-27和平镇林田林田二村99陈颖明男1962-3-1713976178920和平镇贝湾贝湾二村100王月民女1939-6-27和平镇贝湾贝湾二村101陈德育男1946-2-413976219887和平镇贝湾102朱儒香男1960-10-10和平镇什介什码村填表说明：1.本表由基层医疗机构（乡镇卫生院，社区服务站、农场医院）在每年年初将本地区本年度将要管理所有Ⅱ型糖尿病患者（包括新增)基本信息进行登记，每个村（居委会、队）一份，并及时登记开展的健康管理内容，年底完成所有内容登记；2.控制是指血糖是否达标，如达标，在空格中打“√”，不达标则打“×”；3. 是否规范在年底是填写，是否规范是指该管理对象是否按《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《糖尿病患者健康管理服务规范》的服务内容、要求与流程进行规范管理，即至少每3个月完成1次面对面随访服务，两次间隔最短不小于2个月，最长不超过4个月，建档满1年者要至少提供4次面对面随访和1次健康体检服务，随访与体检的内容完整；4、管理终止原因是指结束管理的各种原因，如死亡、迁移等；5、备注填写转诊等情况，转诊者填写转诊单并留底存入档案。
