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随班就读学生基本情况表填表人(班主任)姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话称谓姓名文化程度工作单位联系电话家庭主要成员检测类型视残( ) 听残( ) 智残 (?) 其他( ) 医学诊断检测工具韦氏智力量表鉴定结果 IQ-61 情况鉴定单位长宁区精神卫生中心鉴定时间 2006年5月12日基本情况现有水平(学年初) 发展水平(学年末)例:对直观形象的事物认知能力较好，认知但对于抽象，带有逻辑思考的事物认水平知有障碍。
如……例:语言表达简单，对于他人的问题能用简单的字词回答。
会使用一些基语言本的礼貌用语，但不会主动和教师对表达话，听不懂复杂的语句，理解能力有限。
表达时口齿不清。
……例:能进行一些简单的体育运动，在肢体平衡性和协调性方面，上下肢的协调运动能力有些欠缺，单脚站立时持续时间较短，且需要用手支撑。
……例:生活自理能力尚可，但有丢三落生活四的坏习惯，且不会整理自己的学习自理用品，桌肚内常常杂乱。
……例:能与同学和谐相处，友爱同学，社会但喜欢追逐吵闹，对老师有一种亲近交往感，对陌生人没有必要的警惕感，易随从。
……兴趣例:喜欢在欢快的音乐中跳舞，爱好爱好画画……异常例:喜欢撕纸……行为上海市中小学特殊学生随班就读个别化教学计划一(第一学期/07学年)学科数学年级三年级起讫时间 2007、09—2008、02姓小A 性别男出生年月 99年2月27日名残智力:? 智力IQ: 61 听力障碍左耳障听力: 障碍 (DB) 右耳类视力: 社会适应性: 视力障碍左眼基本情况别较差右眼学能熟练计算20以内一步计算的加减法，会表内乘除法的一步计算，但习缺乏混合运算的能力;由于该生的听力、语言表达能力、分析理解能力基都明显落后于普通学生，故无法独立完成简单的综合题;能认识一些常础见的基本图形，但不能用语言描述这些图形的基本特征。
知识与技能:1、掌握多位数乘一位数、多位数除一位数的计算方法并能正确计算。
2、掌握简单的(三步)整数四则混合运算。
随班就读学生信息通报记录表——基本信息
身份证号：
出生证号：
姓名：性别：国籍：
民族：
出生日期（写清年月日）
户籍地址：
现住地址
邮政编码：
联系电话：
是否低报家庭：
是否持有残疾证：○是○否
残障类型：○视力残疾○自闭症○听力残疾○肢体残疾（非脑瘫）○其他残疾证编号: 发证日期:
是否沪籍: ○是○否
(如不是沪籍)是否持有居住证○是○否
居住证号码
随班就读审批时间:
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母亲信息
姓名出生年月联系电话
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位:
职业:
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父亲信息
姓名出生年月联系电话
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位:
职业:
其他联系人
姓名出生年月联系电话
与儿童关系:○祖父○祖母○外祖父○外祖母○其他( )
教育程度:○小学○初中○高中○专科○本科○研究生
工作单位: 职业:。
随班就读学生基本情况表填表人（班主任）：姓名性别出生年月班级随读认定时间家庭地址联系电话家庭主要成员称谓姓名文化程度工作单位联系电话医学诊断情况检测类型视残（）听残（）智残（）其他（）检测工具鉴定结果鉴定单位鉴定时间基本情况分类现有水平（学年初）发展水平（学年末）认知水平语言表达肢体运动生活自理社会交往兴趣爱好异常行为随班就读个性化教学计划（一）学科：年级：起讫时间：基本情况姓名性别出生年月年月日残障类别智力（）听力（）视力（）智力障碍IQ：听力障碍（DB）左耳右耳社会适性：视力障碍左眼右眼学习基础目标（知识技能、过程与方法情感态度价值观）主要特点与问题实施措施（教学方法手段辅导措施、硬件设施等）说明（内容的调整情况、资源教室学习等）评估反馈目标达成度原因分析随班就读个性化教学计划（二）（单元）学科：年级（班）：单元名称教学目标主要困难与问题实施措施评估反馈目标达成度原因分析学校：任课教师：制订时间：个别辅导记录（教育教学）辅导老师：时间辅导内容结果评价注：结果评价可用：ABCDE表示。
A：熟练掌握（95﹪以上）；B：基本掌握（75﹪—95﹪）；C：在提示下基本掌握（60﹪—75﹪）；D：在提示下部分掌握（0—60﹪）；E：不能掌握（0﹪）。
