胸外科食管癌-入院病历+首程
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住院号：
入院病历
姓名：出生地：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者：
现住址：可靠程度：
工作单位：电话：
病史
主诉：吞咽困难20余天
现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4
包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血
管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查
体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，左2mm，右2mm，双侧对光反射灵敏。
乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺无血管杂音。
胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。
肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，左肺呼吸音清，右肺呼吸音清，左肺无啰音，右肺无啰音。
心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm。
触诊心尖搏动正常，位置同上，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊双侧浊音界正常。
心率76次/分，心律齐，心音S1正常，S2正常，无杂音。
无心包摩
擦音，无异常血管征。
腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分，无气过水声，血管无杂音。
脊柱正常，棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，双侧下肢无可凹性水肿。
无杵状指(趾)。
肛门外生殖器未查，生
理反射正常，肌张力正常，肌力5级。
肢体无瘫痪，病理反射未引出，Kernig 征阴性。
辅助检查
颈胸腹部CT增强扫描（2019-9-9）：食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，请结合临床相关检查。
颈部CT增强未见明显异常。
双肺胸膜下模糊斑影，考虑肺通气不足。
双肺局限性肺组织膨胀不全或陈旧病灶。
左肺微小结节，考虑良性或陈旧性病变；左肺散在陈旧结节。
纵隔多发小淋巴结。
请结合临床。
初步诊断：
1.食管占位（食管癌？）
2.糖尿病
3.肝硬化
4.慢性丙型病毒性肝炎
5.门脉高压症
医师签名：
2019年9月23日首次病程记录
患者，男，岁，因“吞咽困难20余天”收入院。
一、病例特点
1.老年男性，隐匿病程。
2.现病史：患者50余天前无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，
无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，无尿量，体重下降1.5kg 3.既往史/个人史/家族史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）诊断
为“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
4.查体：37℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，皮肤黏膜淋巴结未
见异常。
胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。
肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，肺部叩诊音清，听诊双肺呼吸音清，对称，无异常呼吸音；肺下界正常，肺下界活动度正常，心界不大，听诊心音有力，未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
5.辅助检查：颈胸腹部CT增强扫描（2019-9-9）：食管下段管壁偏心性不规
则增厚，可符合食管癌表现；纵隔多发小淋巴结
二、诊断及鉴别诊断
1.食管占位（食管癌可能）
1)贲门失弛缓症：是一种功能性疾病，多见于中青年女性，病程多较长，
主要症状为间断性吞咽困难，时轻时重，与精神因素及进食生冷食物有
关。
可伴有呕吐、食物返流等表现。
患者为老年男性，病程隐匿，无明
显诱因出现进行性加重的吞咽困难、异物感，无恶心、呕吐、反酸、烧
心症状，CT提示食管壁偏心性不规则增厚，基本可排除诊断。
2)食管平滑肌瘤：为食管最常见的良性肿瘤，多为单发。
肿瘤呈圆形、椭
圆形或马蹄形，多有完整包膜，境界清楚，生长缓慢。
常无明显临床症
状，肿瘤增大到一定程度也可出现进食哽噎、吞咽困难等表现，胸部CT 可见食管壁增厚，管腔狭窄，上消化道造影可见食管粘膜完整及新月形
压迹，结合患者病史、辅助检查及活检病理结果，考虑此诊断可能性不
大。
3)损伤性食管狭窄：可由强酸强碱化学性腐蚀、食管外伤、医源性损伤以
及放射线治疗引起，主要表现为吞咽困难。
患者无食管外伤、手术及放
射线接触史，基本可排除诊断
2.糖尿病：病史提供，诊断明确
3.肝硬化：病史提供，诊断明确
4.慢性丙型病毒性肝炎：病史提供，诊断明确
5.门脉高压症：病史提供，诊断明确
三、诊疗计划
1.肠内营养支持；
2.完善入院相关实验室检查；
3.完善胸部增强CT、头颅核磁、骨扫描、腹部B超、超声心动、肺功能等术
前检查
4.如无手术禁忌，限期手术
以上诊疗计划均在XXX主治医师指导下进行
医师签字：。
