学生个人基本情况信息表

27
学生来源
32
邮政编码★
33
电子信箱
34
主页地址
基础数据 1-居民身份证
00-否
1-农业户口 2-非农业户口
11-就近入学 12-其他 1-走读 466000
学生个人扩展信息
35 是否独生子女★
0-否 1-是
41
36 是否受过学前教育★
0-非留守儿童 1-单亲留守儿童2-双亲留守儿童
42
37 是否留守儿童★
58
53 工作单位
59
54 现住址★
60
学生家庭成员或监护人信息二
61 家庭成员或监护人姓名★
67
62 关系★
68
63 关系说明
69
64 民族
70
65 工作单位
71
66 现住址★
72
家长签字：
填表日期：
班主任签字
随班就读 残疾人类型 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★
是否需要乘坐校车
编号
项目名称
1 姓名★ 2 性别 ★ 3 出生日期★ 4 出生地★ 5 籍贯★ 6 民族★ 7 国籍/地区★
14 姓名拼音 15 曾用名 16 身份证件有效期
20 学籍辅号 21 班内学号 22 年级 23 班级
28 现住址★
29 通信地址★
30 家庭住址★
31 联系电话★ 注：正反 两面均需
学生基本信息表
0-否 1-是
43
38 是否进城务工人员随迁子女★
0-否 1-是
44
39 是否孤儿★
0-否 1-是
45
40 是否烈士或优抚子女★源自0-否 1-是学生上下学交通方式

32
邮政编码★
29
通信地址★
河南省商丘市神火大道南伸段699
33
电子信箱
30
家庭地址★
（与户口本一致）
34
主页地址
31
联系电话★
电话或手机号
学生个人扩展信息
35
是否独生子女★
1—是（或否)
41
随班就读
36
是否受过学前教育★
1-是（或否）
42
残疾人类型
0—无残疾
37
是否留守儿童★
0—否（或是）
43
是否由政府购买学位
4
出生地★
商丘市睢阳区群众
5
籍贯★
河南省商丘市（写到市级即可）
12
健康状况★
10-健康
6
民族★
汉（或其他民族)
13
照片★
7
国籍/地区★
CHN-中国(或其他国家）
学生个人辅助信息
14
姓名拼音
Zhangsan（姓名拼音)
17
户口所在地★
商丘市新城派出所（与户口本一致）
15
曾用名
38
是否进城务工人员随迁子女★
0—否（或是）
44
是否需要申请资助★
否
39
是否孤儿★
0—否（或是)
45
是否享受一补★
否
40
是否烈士或优抚子女★
0—否（或是）
学生上下学交通方式
46
上下学距离(公里）
48
是否需要乘坐校车
0-否
47
上下学交通方式
3-公共交通
学生家庭成员或监护人信息一
49
家庭成员或监护人姓名★

是否进城务工人员 随迁子女
①是 ①是 ①是 公里
② 否 ② 否 ② 否
39 是否孤儿
是否烈士或优抚子 40 女
43 是否由政府购 买学位 44 是否需要申请 资助 45 是否享受一补 学生上下学校交通方式 48 是否需要乘坐 校车 学生家庭成员或监护人信息一
46 上下学距离 47 上下学交通方式 家庭成员或监护 4亲③祖父④祖母⑤外祖父⑥外祖母 ⑦兄弟姐妹⑧（ ） ( ）族 56 联系电话 57 是否监护人 58 身份证件类型 59 身份证件号 60 职务 学生家庭成员或监护人信息二 67 户口所在地 ①父亲②母亲③祖父④祖母⑤外祖父⑥外祖母 ⑦兄弟姐妹⑧（ ） ( ）族 68 联系电话 69 是否监护人 70 身份证件类型 71 身份证件号 72 职务 家长签名： 班主任签名： 埴表日期： 年 月 教务处主任签名： 审核日期： 年 月 ①是 ② 否 ） 居民身份证或（ ①是 ② 否 ） 居民身份证或（
福州市樟林小学学生基本信息表
编 号 项目名称 编 项目名称 号 学生个人基础信息 8 男 女 9 身份证件类型 身份证件号 基础数据
1 姓名 2 性别 3 出生日期 4 出生地 5 籍贯 6 民族 7 国籍/地区 14 姓名拼音 15 曾用名 16 身份证件有效期 20 学籍辅号 21 班内座号 22 年级 23 班号 一年级 201710（ ) 省 ( 市 ）族 ）
①中国②美国③台湾④香港⑤（
学生个人辅助信息
28 现住址 29 通信地址 30 家庭地址 31 联系电话 33 电子邮箱 32 通讯邮政编码 34 主页地址 学生个人扩展信息 35 是否独生子女 ①是 ② 否 41 随班就读 42 残疾人类型 ①无残疾②视力③听力④言语⑤肢体⑥智力⑦精神 ⑧多种⑨其他 否 否 否 36 是否受过学前教 ①是 ② 否 育 37 是否留守儿童 ①否②是（单亲留守儿童、双亲留守儿童） 38

（ ）
737100 0 0
35 36 37 38 39 40
是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★
是否进城务工人员随迁子女★
是 是 非留守儿童 否 否 否 学生上下学交通方式
41 随班就读 42 残疾人类型 43 是否由政府购买学位 44 是否需要申请资助★ 45 是否享受一补★
非随班就读 无残疾 否 否 否
我是该学生的 填表人：
，我确认以上信息准确无误。确认人签名： 填表日期： 审核人： 审核日期：
201008 就近入学 走读 正常入学
28 29 30 31
现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★
桂林路街道昌文里社区25-52-301 桂林路街道昌文里社区25-52-301 桂林路街道昌文里社区25-52-301 18993513998 学生个人扩展信息
32 邮政编码★ 33 电子信箱 34 主页地址
东团庄社区居委会 非农业户口 计算机
20 21 22 23
学籍辅号 班内学号 年级 班级
级 2010 #### ####
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
302101030414 01 初中2010级 初中2010级（04）班 学生个人联系信息
24 入学年月★ 25 入学方式★ 26 就读方式★ 27 学生来源
年/月 初中 04 班
学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 李花 母亲 0 汉族 金昌市国税局 桂林路街道昌文里社区25-52-301 67 户口所在地★ 68 联系电话★ 69 是否监护人★ 70 身份证件类型 71 身份证件号 72 职务 东团庄社区居委会 15339458888 是 居民身份证 620302197801010547 局长

56 联系电话★
15329617018
51 关系说明
57 是否监护人★
1-是
52 民族
06 - 苗族
58 身份证类型★
1 - 居民身份证
53 工作单位
思南县安全生产监督管理局 59 身份证号
522225197812295718
54 现住址★
思唐镇府后街225附2附11号 60 职务
监控中心主任
学生家庭成员或监护人信息二
61 家庭成员或监护人
何玉
67 户口所在地★
贵州思南
62 关系★
2 - 母亲
68 联系电话★
18285100928
63 关系说明
69 是否监护人★
1-是
64 民族
15 - 土家族
70 身份证类型
1 - 居民身份证
65 工作单位
思南县安全生产监督管理局 71 身份证号
522225197802070101
0-否
44 是否需要申请资助
0-否
39 是否孤儿★
0-否
45 是否享受一补★
0-否
40 是否烈士或优抚
0-否
学生上下学交通方式
46 上下学距离
公
0.6
48 是否需要乘坐校车
0-否
47 上下学方式
1 - 步行
学生家庭成员或监护人信息一
49 家庭成员或监护人
苏信
55 户口所在地★
贵州思南
50 关系★
1 - 父亲
学生基本信息表
学校名称：思南县实验小学
编号 项目名称
单
基础数据
编 项目名称 单
基础数据
学生个人基本信息

学生基本信息表
学校识别码：2123003621
编号
项目名称
基础数据
编号
项目名称
基础数据
学生个人基础信息
1
姓名★
8
身份证件类型★
2
性别★
9
身份证件号★
3
出生日期★
10
港澳台侨外★
4
出生地行政区划代码★
11
健康状况★
5
籍贯★
12
政治面貌★
6
民族★
13
户口性质★
7
国籍/地区★
14
户口所在地行政区划★
学生个人辅助信息
15
校区号
18
入学方式★
就近入学
16
班号
19
就读方式★
走读
17
入学年月★年/月
201809
学生个人联系信息
20
现住址★
24
邮政编码★
21
通信地址★
22
家庭地址★
23
联系电1
是否享受一补★
26
是否受过学前教育★
32
是否孤儿★
27
是否留守儿童★
33
是否烈士或优抚子女★
成员2是否监护人★
62
成员关系★
55
成员2身份证件类型★
63
成员2关系说明
56
成员2身份证件号★
64
成员2现住址★
58
成员2民族
65
成员2户口所在地行政区划★
59
成员2工作单位
66
成员2联系电话★
60
成员2职务
填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：

4.如果老师针对违纪学生采取惩罚措施，目的是保障大家的学习生活，你是否支持老师？你对 违纪学生，严重影响同学们学习，有什么想法？
5.初一是你初中生活的开始，通过这一年的初中学习和生活，你希望有什么收获？
6.请从自己的性格、自律性、优缺点、小学的学习、能力情况、做事的态度等方面进行自我介 绍
7.请写出你的初中总的目标和每个年级学期的目标、计划，注意内容要详实
小学是否 享受过补 助
父母对你学习的期望是 什么？
你希望父母如何看待 你？（性格、爱好、学 习、生活等方面）
调查问卷，请认真如实地回答！
（要求每个模块必须填写完整）
1.你觉得自己是一个什么样的人？（可以从性格、学习、生活等方面说一说自己的优缺点）
2.你心中理想的班集体是什么样的？
3.你心中理想的班主任是什么样的？
8.你希望自己在新的班集体中担任什么职务？ （班长、班委、课代表、团支书、学生会等，并说明自己担任的理由和希望。）
家 庭 成 员 基 本 情 况
姓名
与本人关系 （父母、兄 弟姐妹）
是否有 残疾证
工作单位 （外国外地打工、务农、 工厂、企事业单位）
家庭电话
手机号码 手机号码 1 2
家 庭 情 况 介 绍
家庭主要 经济来源
家庭成员如果有特殊情况（疾病、残 疾、单亲等）必须进行说明，家庭如 果困难，说明困难情况）
是否有低 保证
学生入学登记表
姓名：
姓 名 毕业学校 家庭住址 （详细） 性别 qq号
学号： 个 人 基 本 信 息
出生年月 身高
班主任：
民 族 照片
本 人 简 历
小学担任过何职务 (包括班干部、课代 表，写明哪个年级 、什么职务） 小学获得过何奖励 （包括三好生，文 明学生，优秀干部 等，注明哪个年级 获得的）

学生信息表
1.基本情况
姓名：
出生年月：
性别：
婚姻：已 / 未婚
户口所在地：
是否高考/会考：（具体分数）
手机：
宅电：
Email：
msn：
2. 学历最终学历（ 大学本科 大专 高中 中专 职高 成教 民办大学）
学校（小学起）
所 在 地
入学、毕业时间
上课
年数
专 业
(学 位)
3.学习语言经历（有□无□）
学校名：
学习时间： 年 月 日～年月日（一天个小时）周天
参加 语言能力 考试
时间： 等级：
4.家庭情5. 获奖：
6. 计划填报专业和院校：
院校名称
专业名称
（请申请人真实且完整填写该表格，将作为我们为您申请学校的备份资料）

专业诊断治疗情形
其他
（四）教育史
过去
教育
安置
情形
二、测验与评量
工具名称
测验结果/分析解释
施测者
施测日期
结果
分析
结果
分析
注：此项填写标准化测验的结果与分析。
三、语数学科能力现况描述
项目
现状描述
建议
语
文
识
字
写
字
阅
读
写
话
口语
交流
数学
数与
代数
空间
图形
统计
概率
综合
实践
四、发展性、适应性领域综合课程评量（发展及适应能力现状）（智障）
限制：
认知
优势：
限制：
沟通
优势：
限制：
五、综合分析与建议（智障）
优势
能力
分析
教
育
需
求
分
析
健康状况
感官功能
知觉动作
生活自理
认知
沟通
情绪及社会行为
语文学业能力
数学学业能力
障碍状况对其在普通班上课及生活之影响
适合之评量方式
五、综合分析与建议（听障）
优势
能力
分析
教
育
需
求
分
析
听觉能力
语言能力
交往沟通
语文学业能力
数学学业能力
障碍状况对其在普通班上课及生活之影响
适合之评量方式
六、教育支持与相关服务
（一）安置情形
□床边教学□在家教育 □特殊学校 □集中式特殊班
□资源教室 □巡回辅导 □普通班 □学前融合
（二）参与普通班的时间与项目（领域及活动）