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湖里区众创空间认定申请表基本信息众创空间名称对外正式运营日期运营机构全称法定代表人众创空间运营负责人联系电话（手机）联系人移动电话电子邮件专职管理人数（人）现有创业团队数（个）现有创业人数（人）注册税收场所三者是否都在湖里区现有台湾创业团队数（个）现有台湾创业人数（人）投资建设主体1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他主要服务创业企业技术领域网址/微信公众号众创空间地址(所属街道）办公条件场地面积(平米)(1)创业团队办公面积(2)公共服务面积入驻团队数（个）入驻创业人数（人）其他办公条件创业服务创业导师数（人）公用办公设备（台）提供投融资服务情况简介简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图运营机构意见本单位自愿参加厦门市湖里区众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。
（盖章）年月日所属街道初审意见签名（盖章）：年月日主管部门审核意见签名（盖章）：年月日需提交的材料：1.湖里区众创空间认定申请表（一式二份）；2.众创空间运营机构注册证照及税收登记；3.众创空间场所产权证书和办公平面图，租赁合同、租金缴交发票或银行流水帐单（盖公章）；4.众创空间运营方案，开展服务或具备服务功能的材料；5.众创空间管理团队资料；6.已孵、在孵团队名单，入驻众创空间签约资料；7.创业导师名单及开展活动情况。
众创空间申报书实用模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXXXX场所地址：XXXXXXX运营主体名称：XXXXXXX建设主体：XXXXXXX申报日期：XXXXXXX本文档制作：XXX，二O一六年省级众创空间备案表是为了在省级及以上高新区内建立众创空间而设计的。
以下是该备案表中的各个部分：众创空间名称：填写众创空间的名称。
场所地址：填写众创空间的地址。
运营主体名称：填写众创空间的运营主体名称。
建设主体：填写众创空间的建设主体。
申报日期：填写众创空间的申报日期。
管理制度：包括入驻标准、退出条件、在孵项目或企业数据库等。
XXX（科委）或XXX意见：填写XXX（科委）或国家级高新区管委会的意见。
建设概况：介绍众创空间的运营主体和建设主体等信息。
XXX众创空间已经运营了一年多，培训和辅导了近2000名创业团队和创客，成功孵化了5家企业和7个在孵团队。
从培训到平台再到孵化，都取得了令人振奋的成绩。
机构设置方面，XXX众创空间采用运营总监负责制，下设5个专业职能机构，包括办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部和投资与孵化部，旨在打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
场地方面，XXX众创空间主场地为XXX，建筑面积1500平方米，其中公共办公与服务场地面积1000平方米。
各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，甚至实现“零”成本创业。
创业工位、团队创业区300平米，咖啡吧、洽谈交流区250平米，路演及多功能综合服务区450平米。
管理制度方面，XXX众创空间运营团队实行企业化管理模式，由运营总监负责人按照专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了《XXX众创空间运营管理制度》。
制度总则为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务，为创业者提供更加优质的服务。
本文介绍了XXX众创空间的制度和服务。
该空间是一个为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台，致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
市级众创空间备案表
众创空间：
场所地址：
运营主体：（盖章）
申报日期：
XX市科技局制
二O一九年
附件2
众创空间建设运营情况报告
（编写提纲）
一、建设概况
1.申报主体介绍
2.机构设置情况
3.场地建设情况
4.管理制度制定情况
二、服务资源
1.管理团队介绍
2.创业导师团队介绍
3.天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况
4.服务模式
三、服务成效
1.企业（项目）入驻情况
2.创业培训及活动举办情况
3.商业模式
4.其他服务成效
四、下一阶段发展规划
附件3
相关证明文件
1.众创空间运营主体法人证书副本或营业执照副本、组织机构代码证副本；
2.设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件；
3.产权证明或房屋租赁协议；
4.众创空间管理机构设置与职能的相关文件；
5.入孵项目（或企业）条件及退出办法的相关文件；
6.在孵项目（或企业）名单（包括：名称、进驻时间、注册资金、技术领域等），以及与其签署的服务协议；已转化的创业企业应提供加盖各公司印章的营业执照复印件；
7.管理团队人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训经历的文件；
8.创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；
9.举办的各类创新创业活动情况，每场活动附1张活动通知或截图、1张签到单复印件和2张活动图片。
众创空间备案表众创空间申报模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXX场所地址：运营主体名称：XXXXX建设主体：申报日期：运营主体性质：□事业单位，□企业（□国有、■民营），□投资机构，□高校，□其它社会组织法人代表：负责人：联系人：单位地址：是否在省级以上高新区内：是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立：是否在省级以上孵化器内建立：成立时间：XXXXX联系联系手机：联系邮箱：是否由投资机构建立：□是（填写详细名称），■XXX是否由高校、科研院所建立：□是（填写详细名称），■XXX主要服务模式：□投资促进型，□培训辅导型，□专业服务型，□创客孵化型，■综合服务型（只能选一项），□开放办公型，□其它，请说明：如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等）管理团队人员总数：自主支配场地建筑面积（平方米）：1500其中大专以上人数：公共办公与服务场地面积（平方米）：800创业导师数：8天使投资（种子）基金（资金）规模（万元）：举办创新创业活动次数：30入驻项目数：12入驻企业数：5是否建有线上服务平台：□是（填写详细名称），■XXX管理制度：■入驻标准，■退出条件，■在孵项目或企业数据库，□其他XXX（科委）或XXX意见：年。
月。
日单位（签章）：众创空间建设运营情况报告一、建设概况1.1 运营主体介绍：XXX众创空间的运营主体为XXX，成立于2014年10月，前身为XXX开发平台，是一家专业从事程序开发和平台运营的团队。
公司具有文化时尚、大众社交、网络信息、多元覆盖和资源共享的特点。
2016年，公司获得XXXXX第三方运营商资格，得到了业界的广泛认可。
2015年5月，公司积极响应国务院办公厅《关于发展众创空间推进大众创新的指导意见》，建设成立了“xxx”众创空间，并于2015年7月组建了XXX，负责独立运营该众创空间。
在2016年1月，公司与xx县农委、商务局、供销社等相关部门联合成立了“xx县农产品电子商务中心”，同时将“xxx”众创空间更名为“XXX众创空间”，以“xxxx”为基础，致力于打造低成本、便利化、全要素、开放式众创空间。
郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表
（年度）
众创空间名称：
申报单位（盖章）：
联系人：
联系电话／手机：
填报时间：年月日
成都市创新创业示范基地管委会制
一、基本情况
二、孵化服务人员情况表
注：1.提供孵化器从业人员资格证复印件
- 3 -
2. 50%以上的管理人员在菁蓉镇的社保缴纳证明复印件
- 4 -
三、孵化服务
（一）自建或联合设立基金情况表
注：自建或联合设立孵化基金相关证明材料复印件
- 5 -
（二）活动组织情况表
注：提供活动简报、活动照片、参会签到表
- 6 -
四、孵化绩效
（一）入驻企业情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供在孵企业营业执照及与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
- 7 -
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）。
- 8 -
（二）入驻团队情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供入驻团队与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）
- 9 -。
众创空间认定备案申请表
众创空间名称：
运营机构名称：
运营机构负责人：
场所地址：
其他申报材料：
1.独立法人的证明（复印件）；
2法定代表人或单位负责人的有效身份证明（复印件）；
3.众创空间场所产权证书或租赁合同（复印件），入驻创业实体使用面积证明（复印件）；
4.众创空间管理服务人员名单及学历证明，创业导师名单及聘书（或聘用文件）；
5.建设运营方案和商业发展模式材料；
6.众创空间内部管理规范制度；
7.入驻企业、创新创业团队和创客花名册，与入驻创业实体所签订的《入驻协议》（复印件）；
8.入驻企业吸纳就业人员花名册，企业与就业人员所签订的《劳动协议》（复印件）；
9.众创空间开展的服务、活动和具备服务功能的佐证材料；
10.与天使投资、风险投资、私募基金及投资、担保机构等签订的合作协议（复印件）。
在孵企业一览表样例
入驻团队一览表样例。
众创空间申报书众创空间名称：运营主体名称：（盖章）联系人：联系电话：填报日期：2023年月制— 1 —承诺书我单位在申报2023年度四川省众创空间期间，所填报内容和提交材料真实、准确。
若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。
申报单位负责人（签章）：申报单位：（签章）年月日— 2 —— 3 —— 4 —— 5 —— 6 —附件：1.运营主体资质相关文件2.服务场地情况表3.管理服务人员情况表4.创业导师情况表5.累计入驻创业团队情况汇总表6.累计入驻企业情况汇总表7.开展创新创业活动情况汇总表8.各级政府政策宣传情况汇总表— 7 —附件2-1运营资质相关文件一、运营主体法人营业执照复印件（加盖公章）；二、众创空间运营机构设置与职能的相关文件复印件；三、众创空间团队和企业入驻标准、毕业与退出机制等管理制度复印件。
— 8 —附件2-2服务场地情况表须附：1.自有产权证明须提供产权证和布局平面图复印件；2.受托管理房产须提供受托管理合同、产权证和布局平面图复印件；3.租赁房产须提供租赁合同、产权证和布局平面图复印件。
— 9 —附件2-3专业服务人员情况表须附：相关学历证书、培训证书等文件复印件。
— 10 —附件2-4创业导师情况表须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料；2.创业导师辅导创业团队和企业的相关图片、活动报道等材料（总数不超过10个）。
— 11 —附件2-5累计入驻创业团队情况汇总表须附：1.创业团队与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2.获得投融资的创业团队需提供投融资协议及银行进账单或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。
注：1.本表内填写自众创空间开始运营至申报截止日前，累计与众创空间签约入驻创业团队的相关信息；2.仅截至申报时在众创空间内入驻的创业团队填写“创业团队人员数量”。
— 12 —附件2-6累计入驻企业情况汇总表须附：1.企业与众创空间签署的孵化服务协议或入驻协议复印件；2.企业的营业执照复印件。
省级众创空间备案表众创空间：场所地址：运营主体：建设主体：申报日期：众创空间建设运营情况报告一、建设概况1.1 运营主体介绍：XXX众创空间运营主体为XXX有限公司。
公司隶属于2014年10月成立的xxx有限公司，其前身为XXX开发平台，是一家专业从事程序开发、平台运营的专业团队，具有文化时尚、大众社交、网络信息、多元覆盖、资源共享的特点，2016年获得XXXXX第三方运营商资格，得到业界的广泛认可。
2015年5月，公司积极响应国务院办公厅《关于发展众创空间推进大众创新的指导意见》，建设成立“xxx”众创空间，并于2015年7月组建成立了XXX有限公司，负责独立运营该众创空间。
2016年1月，公司与xx县农委、商务局、供销社等相关部门联袂成立了“xx县农产品电子商务中心”。
同时，将“xxx”众创空间更名为“XXX 众创空间”，并以“xxxx”为基础，营造良好的创新创业生态环境，致力于打造低成本、便利化、全要素、开放式众创空间。
公司运营的“XXX众创空间”众创空间具有以下三大优势：1.1.1人才优势XXX众创空间特别注重发挥人才优势，集聚了一批“双创”行业专家。
空间运营总监xxx，毕业于北京邮电大学，电子商务行业资深专家，曾担任xxx有限公司和xxx有限公司运营经理，有多年的电商运营经验。
“中国火炬创业导师”XXX，等导师均多次前来XXX众创空间举办创业讲座和辅导沙龙。
XXX众创空间还与北京大学等高校建立了良好的产学研用合作关系，为空间输送和储备了许多创新创业人才。
1.1.2区位优势公司座落于xx县城中心地段，交通便捷、商务发达，周边有着50多家电商、互联网以及相关科技型企业，有着较为浓厚的的创新创业文化氛围和丰富的创业企业、团队与创客资源。
正是依靠这样的先天优势，公司通过县科技局牵线搭桥，联络了大批科技型创业企业和科技研发人员，不断进行互动交流。
同时，公司还紧密联系了大批返乡创业的大学生，组织和鼓励他们进入XXX众创空间开展讲座、沙龙等创新创业活动。
20XX年9月，县科技局、人社局和团县委联合授予我公司为“xx 县青年创业孵化中心”。
1.1.3平台优势XXX众创空间众创空间积极根据自身特点，利用“xx县农产品电子商务中心”、“xx农特产电商平台”等采用一主多辅运行模式，通过提供政策优惠、物理空间、办公场所、项目扶持、资金担保等各类有效的支持和服务，降低创业者的创业风险和创业成本，鼓励和吸引归国留学人员、优秀科技人才，以及返乡创业就业大学生、科技创新团队与创客入园创业，以加快企业科技创新水平的提高和高科技成果的转化，加快企业自主创新能力的提升，加快企业科技创新的速度，促进产业由劳动密集型向科技密集型转变，进一步推动xx地区创业事业的高速发展。
XXX众创空间运营一年多以来，已累计培训辅导创业团队及创客近2000人次，孵化培育企业5户、在孵团队7个，从培训到平台、再到孵化都取得了令人振奋的成绩。
1.2 机构设置情况：XXX众创空间众创空间机构设置为运营总监负责制，下辖办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部、投资与孵化部等5个专业职能机构，努力打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
运营总监主要职责为XXX众创空间众创空间全面运营管理。
办公室主要职责为人事档案、财务、后勤与接待管理。
企划与宣传部主要职责为空间各类活动企划、宣传与设计等。
创客管理培训部主要职责为创客日常服务与培训综合管理。
导师辅导联络部主要职责为与顾问导师团队联勤业务管理。
投资与孵化部主要职责为投资对接、孵化评审及创业服务等。
1.3 场地建设情况：XXX众创空间众创空间以XXX有限公司作为主场地，建筑面积1,500平方米，其中公共办公与服务场地面积1,000平方米，各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，极大降低了创客们的创新创业成本，甚至实现“零”成本创业。
创客工位、团队创业区 300平米咖啡吧、洽谈交流区 250平米路演及多功能综合服务区 450平1.3.1 创业工位、团队创业区[图片]空间开放了60个办公卡位，已经配置好百兆宽带和无线网络、电脑、常用软件系统，创客拎包即可入驻。
[图片]1.3.2 咖啡吧与洽谈交流区[图片]优雅舒适的环境、芳香馥郁的咖啡，是创客们进行创新创业活动良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
1.3.3 创业项目演示区[图片]创客XX在创客空间交流演示农业电商项目。
1.3.4 标准化“XXX众创空间”创业大讲堂[图片]“XXX众创空间”创业大讲堂，可同时容纳100人左右，举办创业讲座近10场，接待和辅导创客2000人次。
1.4 管理制度制定情况XXX众创空间众创空间运营团队实行企业化管理模式，由XXX众创空间运营总监xxx担任总负责人，按照努力打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了：《XXX众创空间众创空间运营管理制度》1.4.1总则第一条为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务平台，营造良好的创新创业生态环境，根据《国务院办公厅关于发展创投众创空间推进大众创新创业的指导意见》，特定制本制度。
第二条 XXX众创空间众创空间（以下简称“XXX众创空间”）是由XXX有限公司作为主体运营机构，打造的为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台。
第三条“XXX众创空间”致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，鼓励发明创造和技术创新，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
1.4.2日常运营制度第四条凡有志于创业创新的创客团队和个人，均可有偿或免费享有“XXX众创空间”的各类资源和服务。
第五条创客应当遵守国家法律、法规、和政策。
第六条创客应当自觉遵守各项管理规定，自觉配合空间管理人员工作，共同营造和维护良好的创业创新环境。
1.4.3信息管理制度第七条为保证“XXX众创空间”正常运营和日常管理，对创客的人员和项目基本信息实行“自愿建档、分类管理”制度。
第八条创客相关个人和项目信息档案建立后，实行公开化和开方式管理。
创客要求保密的,“XXX众创空间”将予以保密。
第九条凡相关信息建档的创客，优先享有空间全部服务。
1.4.4导师制度第十条“XXX众创空间”聘请各领域创业指导专家、高等院校教授与学者、投融资专家和实体企业家组成导师顾问团，为广大创客提供咨询、辅导和项目孵化服务。
第十一条“XXX众创空间导师顾问团”设立有导师讲座、创客沙龙、“导师下午茶”、“孵化一对一”、投融资对接等相关服务。
1.4.5项目孵化制度第十二条“XXX众创空间”设有专门的创业投资基金，对符合下述条件的项目优先进行孵化投资：（一）创业意识强，市场发展快；（二）符合产业结构调整及产业导向的技术开发项目；（三）项目市场发展潜力大，预期的经济与社会效益显著。
第十三条孵化流程（一）创客向空间工作人员递交项目申请，“XXX众创空间”组织有关顾问、导师组成专家评审小组，进行项目可行性初审论证；（二）签订项目入驻协议，明确双方权利义务。
进入“XXX众创空间”项目孵化器，创投专家一对一进行辅导、研磨；（三）创业投资基金专家组队孵化项目进行复审通过后，相关投资方与创客协商签订正式投资协议。
（四）向综合服务协作方提交相关资料，办理法律、知识产权、财务、咨询、检验检测认证和技术转移等“一站式服务”手续。
第十四条孵化项目接受投融资的，其相关利益分配按照国家法律法规和相关投融资协议执行。
1.4.6毕业机制第十五条“XXX众创空间”设置有孵化项目集中办公区，为创客和孵化企业提供良好的办公条件。
第十六条孵化企业进入正常运营状态，建立了现代企业制度和健全的财务制度，经营状况良好的，按《“XXX众创空间”入孵项目（或企业）条件及退出办法》相关规定，予以毕业。
1.4.7退出机制第十七条孵化项目或企业因故申请退出“XXX众创空间”的，予以同意，并注销相关登记信息。
第十八条创客申请孵化的项目虽经多次研磨，累计3次不能通过“XXX众创空间”专家评审小组可行性初审论证的；或者虽入驻两年以上，仍达不到毕业标准的孵化项目（企业）应退出“XXX众创空间”。
1.4.8附则第十九条本办法由XXX有限公司负责解释。
第二十条本管理制度自公布之日起执行。
二、服务资源2.1 XXX众创空间管理团队介绍xx众创空间管理团队由xxx先生领衔组建并担任运营总监，团队6名成员学历均为大学专科以上，涵盖财会、金融、法律、信息与计算机科学等专业。
XXX 先生运营总监XXX 女士运营副总监XXX 女士办公室XXX 先生企划与宣传部XXX 女士创客管理培训部XXX 先生导师辅导联络部2.1.1运营总监 xxxXXX众创空间众创空间建立了由创业指导专家、企业咨询管理专家、财税及法务专家、金融家、投融资专家、高等院校教授、学者以及实体企业家共8人组成的“XXX众创空间专家团队”。
“XXX众创空间专家团队”导师组，他们中既有沪宁等一线城市的导师学者和投融资专家，更有大批常年活跃在xx市本土的各行业资深专家；既有培育孵化上市公司的相关经验，也有辅导中小微企业的服务经历，有着丰富的专业理论知识长期积累的实战经验。
他们熟悉xx创新创业工作实际，了解创客需求，其中大部分专家都参加了全国科技创业大赛省、市赛区的专家评委和创业导师工作。
2.2.1 XXX众创空间众创空间导师名单2.3 天使投资（种子）基金（资金）设立及使用情况XXX众创空间众创空间运营主体为XXX有限公司，注册资金1000万元。
XXX有限公司设立了“xx创业投资基金”，目标规模1000万元，目前实际到账331万元。
为聚集天使投资人与创投机构，为创业者提供资金支持和融资服务，促进创业者持续创业，XXX有限公司制定了《XXX众创空间投资基金管理办法》，设立了“xx创投基金”，专门负责对XXX众创空间众创空间入孵项目进行评审和投资、孵化，提供创业资金与创业服务支持，形成良性循环。
目前，“xx创投基金”已投入使用20万元，投资XXXXX有限公司（注册资本100万元）。
该公司主要业务为阿里巴巴集团农村淘宝合作项目。
2.4 服务模式XXX众创空间致力于夯实服务平台，坚持“综合孵化+专业孵化+产业孵化”的培育模式，不断加强团队建设，逐步树立孵化品牌，提升产业园区价值。
以科技成果转化、中小企业孵化服务、中小企业投融资咨询以及高科技项目风险投资为主要功能定位，以建设高新科技研发基地、孵化基地、创新创业人才培养基地为主要任务，综合资源优势，大力推进科技创新和产业化。
通过多年来的探索和实践，在服务体系、技术转移方面形成了自身的特色。
xxx建立以公共孵化服务、融资服务、创业辅导服务、科技成果转移服务和市场资讯服务等为核心的公共孵化服务平台。
