肝硬化腹水治疗指南解读PPT课件

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肝硬化腹水诊治PPT课件

肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流与内科治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l）或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。

肝硬化腹水诊断与治疗PPT

06
肝硬化腹水的康复与预后
康复指导
饮食：保持营养均衡，避免高脂肪、高糖、高盐食物
运动：适当进行有氧运动，如散步、慢跑等
心理：保持乐观心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪
定期复查：定期到医院进行肝功能、腹部B超等检查，及时发现病情变化
预后评估
肝硬化腹水的预后与患者的年龄、性别、肝功能、并发症等因素有关
解病情变化
感谢观看
汇报人：
了解患者是否有长期饮酒、吸烟等不良生活习惯
了解患者是否有药物过敏史，如抗生素、抗病毒药物等
询问患者是否有家族史，如肝硬化、肝癌等
了解患者是否有手术史，如肝移植、胆囊切除等
体格检查
腹部检查：观察腹部是否膨隆，是否有压痛、反跳痛等
肝功能检查：检测肝功能指标，如ALT、AST、 GGT等
单击此处添加副标题
肝硬化腹水诊断与治疗
汇报人：
目录
01 02 03 04 05 06
添加目录项标题肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的预防肝硬化腹水的护理肝硬化腹水的康复与预后
01
添加目录项标题
02
肝硬化腹水的诊断
病史采集
询问患者是否有肝病史，如乙肝、丙肝等
了解患者是否有其他疾病，如糖尿病、高血压等
饮食调整
避免高脂肪、高糖、高盐食物增加蔬菜、水果摄入量适量摄入优质蛋白质，如鱼、肉、蛋、奶等避免饮酒，减少酒精对肝脏的损害
定期检查
定期进行肝功能检查，了解肝脏健康状况定期进行腹部超声检查，观察肝脏和腹部情况定期进行肝纤维化检测，了解肝脏纤维化程度定期进行肝硬化腹水相关指标检测，如白蛋白、胆红素等
药物治疗：利尿剂、白蛋白、保肝药物等

肝硬化腹水治疗指南课件

肾血管收缩
水钠潴留
腹水
水钠潴留的病理生理
肝硬化
血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等） ↑ 系统性的血管扩张
肝肾反射门脉高压
有效血容量↓ 肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
GFR↓
钠的滤过和分泌↓
高动力循环（与体位有关）醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑ 水钠潴留
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。
腹水培养
革兰染色没有用处。抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性
率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。
腹水蛋白
渗出液和漏出液（>25g/l和<25g/l ）
➢ 通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 ➢ 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 ➢ 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗
效相似。
利尿注意事项
阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。
体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过。
过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠血症（28％）。
腹水蛋白
血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l
肝硬化心衰肾病综合征
SA-AG＜11g/l

肝硬化腹水诊疗指南护理课件

补充白蛋白
对于低蛋白血症引起的腹水，可补充白蛋白进行治疗，提高血浆胶体渗透压，减少腹水生成。
非药物治疗
饮食调理
合理饮食对于肝硬化腹水患者至关重要，应遵循低盐、低脂、高蛋白的原则，避免刺激性食物和
饮料。
生活方式的改变
患者应保持良好的作息时间，避免过度劳累和精神压力，适当进行运动锻炼，增强体质。
上消化道出血的处理
上消化道出血是肝硬化腹水的常见并发症，应采取禁食、止血、补充血容量等措施进行治疗。
03
肝硬化腹水的护理
基础护理
01
保持病房环境清洁卫生，定期消毒，减少感染风险。
02
监测生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，记录病情变化。
03
定期记录腹围、体重、尿量等数据，评估病情状况。
指导患者合理安排活动和休息时间，避免过度劳累，同时适当参
加有益身体健康的活动。
定期复查与随访
提醒患者定期进行复查和随访，以便及时了解病情变化和调整治
疗方案。
05
肝硬化腹水诊疗指南的更新与展望
诊疗指南的更新
诊疗指南的修订背景
01
随着医学研究的深入，对肝硬化腹水的认识不断加深，诊疗指
南也需不断更新以适应临床需求。
诊断
通过体格检查、实验室检查和影像学检查可确诊肝硬化腹水，其中实验室检查包括肝功能、血常规、尿常规等，影像学检查包括超声波、CT和MRI等。
02
肝硬化腹水的治疗
药物治疗
01
02
03
利尿剂
利尿剂是常用的药物治疗方法，通过促进排尿，减少腹水形成。常用药物有螺内酯、呋塞米等。
降低门脉压
针对门脉高压引起的腹水，可采用降低门脉压的药物进行治疗，如硝酸异山梨酯等。

肝硬化腹水处理课件

注意事项
01
观察病情变化
密切观察患者的症状和体征，如有异常及时就医。
预防感染
保持室内空气流通，注意个人卫生，预防感染。
03
02
避免过度劳累
肝硬化患者应避免过度劳累，注意休息。
定期复查
定期进行肝功能、腹部超声等检查，以便及时了解病情变化。
04
05
CATALOGUE
肝硬化腹水治疗的难点与挑战
食欲不振
由于腹部不适，导致食欲减退。
体重增加
由于腹水潴留，导致体重增加。
02
CATALOGUE
肝硬化腹水的诊断
诊断方法
病史采集
了解患者是否有慢性肝病、长期饮酒、药物使用等危险因素
。
体格检查
观察患者腹部膨隆、移动性浊音等体征，以及是否有肝掌、蜘蛛痣等症状。
实验室检查
检测肝功能、血常规、尿常规等指标，评估肝脏功能和腹水性质。
性肝炎。
控制体重
肥胖可增加脂肪肝的风险，应保持健康的体重
。
护理方法
饮食调整
提供高蛋白、低脂肪、高维生素的食物，避免坚硬、刺激性食物。
限制水分摄入
根据病情需要，限制每日水分摄入量，以减轻腹水症状。
药物治疗
遵循医生的建议，按时服药，控制病情发展。
心理支持
提供心理支持，帮助患者保持积极心态，增强治疗信心。
治疗难点
顽固性腹水
部分患者经过常规治疗后，腹水仍难以消退，严重影响生活质量。
并发症多
肝硬化腹水患者常伴有消化道出血、感染、肝性脑病等并发症，治疗需综合考虑。
个体差异大
不同患者的病因、病情严重程度及对治疗的反应各异，需个性化治疗。

肝硬化腹水的治疗指南PPT课件

谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必要的，以抑制病毒复制、延缓肝损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻肝损害，有助于预防和治疗肝硬化腹水。常见的护肝药物有多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保持良好的作息时间，同时戒烟限酒，以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减退和门静脉高压，导致腹腔内液体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，影响患者生理功能。

成人肝硬化腹水的治疗PPT课件

• 静脉输入白蛋白12.5g/d，可能会增加利尿剂的效果。
4.7肝移植
肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。
5停用利尿剂的指征
• 肝性脑病； • 尽管限制水，血钠仍然﹤120mmol/L； • 血清肌酐﹥2mg/L； • 临床上出现明显的应用利尿剂并发症； • 高钾血症和代谢性酸中毒（螺内酯）。
• 对利尿剂敏感者，不应该作连续的大量放腹水。
4.5大量排放腹水
• 如果张力性腹水造成的临床症状，单次大量排放腹水（4-6L）是安全的，可作为改善症状的起首治疗，不会严重影响血液动力学，也不必同时输入胶体。如果排放量﹥6L，可静脉输入白蛋白，推荐排放1L腹水输入6-8g白蛋白。
• 为防止体液重新积聚，要限制钠盐和利用利尿剂。
• 肝硬化病人中能达到此定义的难治性腹水不到 10%。
6.2连续大量排放腹水
• 在治疗难治性腹水时，连续大量排放腹水（6-10L）是安全有效的。对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入量为 88mmol的病人，需要每2W排放腹水1次。排放频率受到低盐饮食顺应性程度的影响。腹水的钠盐含量大约为130mmol/L，因此排放6L腹水可排除780mmol的钠。对于每天摄入88mmol 钠盐且无尿钠排泄者，由于非尿液排泄的钠为10mmol/d，每天有78mmol的钠潴留。因此，排放6L腹水所含的钠相当于 10的钠潴留量，排放10L腹水相当于17天的潴留量。
成人肝硬化腹水的治疗
1全面的医学病史
1.1体格检查
包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音（﹥1500ml游离腹水）
1.2腹部超声
可用于探测肥胖者的腹水，对于有多处腹部手术疤痕者，可作腹穿的定位。结合检测血清AFP，可筛查肝癌。

肝硬化腹水治疗指南通用课件

养成良好的生活习惯，戒烟限酒，保持充足的睡眠和适当的
运动。
预防复发
遵循医生的建议，按时服药，避免诱发因素，降低复发风险
。
预防与复发
控制基础疾病
积极治疗肝炎、脂肪肝等基础疾病，预防肝硬化的发生。
早期筛查
定期进行肝脏检查，以便早期发现肝硬化，采取有效治疗措施。
避免诱因
避免过度饮酒、药物滥用等不良因素，减少对肝脏的损害。
形成腹水。
其他因素
如淋巴回流障碍、内分泌失调、感染、药物等也可能参与腹水的
形成。
肝硬化腹水的症状与影响
症状
腹部膨隆、腹胀、腹痛、呼吸困难、食欲不振、恶心、呕吐、下肢水肿等。
影响
肝硬化腹水严重影响患者的生活质量，可能导致呼吸困难、食欲不振等症状，严重时可能引发感染、肝肾综合征等并发症，甚至危及生命。
THANKS
感谢观看
02
肝硬化腹水的诊断
诊断方法
病史采集
了解患者是否有慢性肝病、长期饮酒等危险因素，以及肝功能减退、门静脉高压等临床表
现。
体格检查
观察患者是否有黄疸、蜘蛛痣、Байду номын сангаас掌等症状，腹部触诊可发现腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征。
实验室检查
检测肝功能、血常规、尿常规等指标，了解肝脏功能状况和腹水性质。
轻肝脏负担。
避免过度劳累
合理安排休息和活动时间，避免过度劳累，以
免加重病情。
预防感染
注意个人卫生，保持室内空气流通，预防各种
感染。
治疗后的护理与康复
01
02
03
04
定期复查
定期进行肝功能、腹部超声等检查，以便及时发现病情变化

2023版《肝硬化腹水诊疗指南》解读ppt课件

康复锻炼
在医生指导下，进行适量的有氧运动，如散步、太极拳等，以改
善身体状况，促进康复。
呼吸训练
学习腹式呼吸等呼吸训练方法，有助于减轻腹水引起的呼吸困难
。
心理辅导
肝硬化腹水患者往往伴有焦虑、抑郁等心理问题，需要进行心理辅导，帮助患者树立信心，积极
面对治疗。
肝硬化腹水患者的营养支持与饮食建议
营养支持
肝硬化腹水的基础治疗
01
02
03
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、适量蛋白质的饮食原则，以减少腹水生成和减轻肝脏负担。
卧床休息
适当卧床休息有助于减轻肝脏血管压力，改善肝脏血流，促进腹水吸收。
腹水引流
对于大量腹水患者，可采用腹水引流术，迅速减轻腹胀症状，改善生活质量。
肝硬化腹水的药物治疗
04 肝硬化腹水的预防与康复
肝硬化腹水的预防措施与生活习惯调整
健康生活方式
倡导戒烟、戒酒，避免过度劳累，以减缓肝硬化进程，降低腹水风险。
饮食调整
建议低盐、低脂、适量蛋白质的饮食，避免摄入过多水分，以减轻腹水症状。
定期复查
肝硬化患者应定期进行检查，以便及时发现并治疗腹水。
肝硬化腹水患者的康复锻炼与心理辅导
诊断标准
通过临床病史、体检、影像学检查等方法进行综合判断。超声或 CT检查可发现腹腔内积液，并确定其量和分布。
肝硬化腹水的分类与分期
分类
根据腹水量和病程，可分为少量、中量和大量腹水。根据病程可分为急性腹水和慢性腹水。
分期
肝硬化腹水可分为代偿期和失代偿期。代偿期患者腹水症状较轻，失代偿期患者腹水症状明显加重。
目的

肝硬化腹水处理指南课件

抑制腹水生成机制的药物
通过抑制导致腹水生成的特定机制，可以减少腹水的生成，相关药物研发正在进行中。
联合治疗策略
目前正在研究多种药物的联合使用，以期通过多途径治疗提高疗效，减少复发。
未来治疗展望
精准医疗
随着基因组学、蛋白质组学等研究的深入，未来可能实现基于个体基因、分子特征的精准治疗。
新型技术应用
通过腹腔穿刺术将腹水排出体外，以减轻腹胀症状。
注意预防感染、出血等并发症的发生。
排放量控制
每次排放腹水量不宜过多，以免引起电解质紊乱和肝性脑病。
自体腹水浓缩回输法
原理
将腹水抽出后经过浓缩处理，再回输到患者体内，以减少外源性输血和输注白蛋白的依赖。
适用人群
适用于顽固性腹水患者，尤其是白蛋白水平较低者。
注意事项
操作过程中应注意无菌原则，避免感染；同时监测电解质和肾功能指标，预防并发症发生。
04
肝硬化腹水的预防与日常护理
预防措施
控制基础疾病
积极治疗肝炎、脂肪肝等基础疾病，降低肝损
伤风险。
戒酒
长期饮酒者应戒酒，避免酒精对肝脏的进一步
损害。
定期体检
定期进行肝功能检查，以便早期发现肝损伤。
避免药物滥用
禁烟限酒
戒烟限酒，避免对肝脏造成进一步损害。
控制水分摄入
根据病情调整每日水分摄入量，避免过量饮水。
规律作息
保持规律的作息时间，保证充足的睡眠时间。
05
肝硬化腹水治疗的难点与展望
当前治疗难点
治疗手段有限
01
目前对于肝硬化腹水的主要治疗手段包括利尿、输血浆等，但
长期使用利尿剂可能导致电解质紊乱和肾功能损伤。

肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)解读PPT课件

家庭支持
鼓励家属参与患者心理支持，共同面对疾病带来的挑战。
家庭护理指导
腹水观察与记录
教导家属如何观察、记录腹水量、颜色等变化。
皮肤护理
保持患者皮肤清洁干燥，预防褥疮等并发症。
饮食调整
指导家属为患者提供低盐、低脂、高蛋白的饮食。
06 质量监控与评估体系建立
诊疗流程优化建议
标准化诊疗流程
建立标准化的肝硬化腹水诊疗流程，包括患者评估、诊断、治疗方案制定、随访等环节，确保每位患者都能接受到规范的治疗。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
预防策略
提出肝硬化腹水预防措施，包括生活方式干预、定期复查及
早期干预等方面。
患者教育
加强患者教育，提高患者对肝硬化腹水的认知和自我管理能
力。
02 肝硬化腹水基础知识
定义与发病机制
定义
肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症之一，主要表现为腹腔内液体异常积聚。
发病机制
肝硬化导致门静脉高压和肝功能减退，引起腹腔内血管通透性增加和液体渗出，形成腹水。
04 并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
感染
由于肝硬化患者免疫力下降，易发生各类感染，如自发性细
菌性腹膜炎、肺部感染等。
肝肾综合征
主要表现为少尿、无尿和肾功能减退，是肝硬化腹水的严重并发症之一。
肝性脑病
由于氨代谢障碍引起，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。
消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化腹水患者常见的并发症
肝肾综合征
在积极治疗原发病的基础上，给予扩容、利尿等措施，改善肾功能。
肝性脑病
降低血氨浓度，如使用乳果糖、拉克替醇等药物，同时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。

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性浊音阴性；超声下腹水位于各个螺内酯常规用量上限为100mg/d，最大剂量400ｍｇ／ｄ。
间隙，深度＜３ｃｍ。
呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递增20-40
ｍｇ，呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂量160ｍ
ｇ／ｄ
患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度３～１０ｃｍ。
1
肝硬化腹水治疗指南解读
-广州前海人寿医院消化科医师
肝硬化腹水
2
3
任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过 200ml时，称为腹水。腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等。本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
及应用利尿药物［螺内酯和（或）呋塞米］；（３）避免应用肾毒性
药物。
3. 二线治疗：包括（1）合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如
特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等；（2）大量放腹水及补充人血
白蛋白；（3）经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）；（4）停用非甾
体抗炎药及扩血管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张
腹水实验室分析见下表：
82Biblioteka 腹水评估腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数＜５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（ＰＭＮ）计数＞２５０ ×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20 ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加ＰＭＮ吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
10 腹水的原因与ＳＡＡＧ、腹水总蛋白的相关性
3.腹水分级与分型
分级
定义
11
治疗
1级（少量） 2级（中量） 3级（大量）
只有通过超声检查才能发现的腹水，单独给予螺内酯，推荐起始剂量40-80ｍｇ／ｄ，１～２次/
患者一般无腹胀的表现，查体移动天口服，若疗效不佳时，３～５ｄ递增40ｍｇ或联合呋塞米。
低蛋白血症
其他血管活性物质分泌增多或活性
增强
腹水诊断、评估、分级与分型
6
1.腹水诊断：
症状及体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体》1000ml，若阴性则不能排除腹水。
患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度＞１０ｃｍ。
２／３级腹水或复发性腹水：螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序贯或剂量递增，且高钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯８０ｍｇ／ｄ，呋塞米４０ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量
4
腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，１年病死率约１５％，５年病死率约４４％～８５％。因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
肝硬化腹水发病机制
5
门静脉高压
淋巴回流受阻
肝硬化腹水发病机制
RAAS活性增强
间断治疗性放腹水（4000-5000 ml/次）联合白蛋白（20-40 ｇ/次/d ）
治疗２周腹水无治疗应答反应;(2)出现难控制的利尿药物相关并发症或不
良反应
肝硬化腹水治疗的原则：
14
1.治疗目标：腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延
长生存时间。
2. 一线治疗：包括（1）病因治疗；（2）合理限盐（４～６ｇ／ｄ）
12 3.腹水分级与分型
顽固型腹水定义：
13
2012年AASLD推荐的顽固型腹水诊断标准(1)限盐（ 4-6ｇ/d）及强化利
尿药物（螺内酯400mg/d、呋塞米160mg/d）治疗至少 1周或治疗性放
腹水（每次＞5000ml），腹水无治疗应答反应（4d内体质量平均下降
＜0.8kg/d，尿钠排泄少于５０ｍＥｑ／ｄ；或已经控制的腹水４周内
复发，腹水增加至少１级）。（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或
不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛
等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义一直存在
争论。
2014年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准（1）较大
剂量利尿药物（螺内酯 160mg/d、呋塞米80mg/d）治疗至少１周或
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2.腹水评估
其中最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有两个或以上的病因。
肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及
SAAG:即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG＝血清白蛋白－腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量之差可间接反映血清与腹水的渗透压差，可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而引起。SAAG与门静脉压力呈正相关，SAAG越高，门静脉压就越高。SAAG≥11g/Ｌ的腹水为门静脉高压性，常见于各种原因导致的门静脉高压性腹水。SAAG＜11ｇ/L的腹水多为非门静脉高压性，病因包括腹腔恶性肿瘤、结核性腹膜炎、胰源性腹水等。在美国引起腹水的主要原因是肝硬化（约８５％）、腹腔恶性肿瘤（约７％）、心力衰竭（约３％）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可利用ＳＡＡＧ结合腹水总蛋白判断常见的主要原因。
影像学检查：最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
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2.腹水评估
诊断腹水后要对腹水的性质和量以及是否合并ＳＢＰ进行评估，包括
病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学检查及诊断性腹腔穿刺。