湖北省中小学教师资格申请人员体检表

湖北省申请认定教师资格人员体检表

姓名 性别 出生日期 年 月 日 二

寸

免

冠

近

照 文化

程度 民族 职业

婚否 籍贯 省 市

县

既往病史

现住址 （骑缝章）

（以上由本人如实填写）

五

官

科 眼 祼眼

视力 右 矫正

视力 右 医师意见

签字 左 左

其它

眼病 色觉

检查 采色图案

及编码

单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

耳 听

力 右 米 耳

疾 左 米

鼻 嗅觉 鼻及鼻

窦疾病

颜面部 咽喉

口腔 唇腭 门齿 口吃

其它

外科 身高 Cm 体重 kg 皮肤 医师意见

签字 淋巴 甲状腺 脊柱

四肢 平跖足

关节

其它 内

科 血 压 mmHg 脉 搏 次/分 医师意见

签字 发育及营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心脏

及血管

腹部器官 肝

腹

其它

胸部放射

线检查 医师意见

签字：

化验检查 附化验单据

检查结论

（盖章） 负责医师

签字

备 注

体检日期 年 月 日

教师资格申请人员体检表样表

姓名 性别 年龄 婚否 民族

一寸免冠

近 照 籍贯 联系

电话

身份证

号 码

既往病史

心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病

（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）

五

官

科

裸眼

视力 右

矫正

视力 右

矫正后

视力 右

医师意见

签字

左 左 左

辨色力 眼病

听力

左耳 米 右耳 米

鼻 嗅觉 鼻及鼻窦

面部 咽喉

口腔唇腭 齿

其他

外

科

身高 公分 体重 医师意见

签字 淋巴 脊柱

四肢 关节

皮肤 头颈

其它

内

科

营养状况

医师意见

签字 血压

心脏

呼吸

腹部

神经

其它

心电图

医师签字

胸部透视

医师签字

肝功能 转氨酶 医师签字

其他

体检结论

负责医师签字

检验医院

意 见

体检医院公章

年 月 日

湖北省申请认定教师资格人员体检表

姓 名 性别 出生日期 年 月 日 二

寸

免

冠

近

照 文化程度 民族 职业

婚否 籍贯 省 市

县

既往病史（肝炎、结核、皮肤病、性传播性病症、精神病、其他） 受检者

签字

现住址 （骑缝章）

（以上由本人如实填写）

五

官

科 眼 裸眼视力 右 矫正

视力 右 医师意见

签字： 左 左

其它眼病 色觉

检查 彩色图案

及编码

单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄

耳 听

力 右 米

耳疾

左 米

鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病

颜面部 咽喉

口腔 唇腭 门齿 口吃

其它

外科 身高 cm 体重 kg 皮肤 医师意见

签字： 淋巴 甲状腺 脊柱

四肢 平跖足

关节

其它

内科 血压 mmHg 脉搏 次/分 医师意见

签字： 发育及营养状况

神经及

精神

肺及

呼吸道

心 脏

及血管

腹部器官 肝

腹

其它

胸部放射

线检查 医师意见

签字：

化验检查 附化验单据

中小学教师资格申请人员体检表

姓 名 年龄 性别

一寸

照片 民 族 婚否 籍贯

现住所 联系方式

既往病史

眼

科 裸

眼

视

力 右： 矫正视力 右：矫正度数 医师意见：

签名： 左： 左：矫正度数

色

觉

检

查 彩色图案及彩色数码检查：

色觉检查图名称：

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）

眼 病

内

科 血 压 /mmHg 心脏及血管 医师意见：

签名： 营养状况 神经系统

呼吸系统

腹部器官 肝脾肾

其 它

外

科 皮 肤 面部 关节 医师意见：

签名： 脊 柱 四肢

颈 部 其它

耳鼻喉 听 力 左耳

米 右耳

米 医师意见：

签名： 嗅 觉

耳鼻咽喉

唇 腭 是否口吃 医师意见：

签名 牙 齿 （齿缺失）

其 它

胸部透视 医师签名

心电图 医师意见签名

体检结论：

主检医师签名：

年月日（医院盖章）