肾脏病理报告的模板

870Chinese Journal of Practical Internal MedicineOctober 2016 Vol. 36 No. 10

2015梅奥诊所及肾脏病理学会关于肾小球肾炎

病理分类 诊断及报告共识的解读

曾彩虹，刘志红

DOI：10.7504/nk2016090203 中图分类号：R5 文献标识码：A

摘要：目前肾小球肾炎分类和病理报告模式缺乏标准化，疾病诊断之间的层次关系缺乏统一性。2015年2月肾脏病理学家和肾病学家在美国梅奥医学中心举行会议，提出了基于病因学和发病机制将肾小球肾炎分为五类，并制定出标准化、统一的描述性语言和层次分明的疾病诊断体系，最终达成了“梅奥诊所及肾脏病理学会关于肾小球肾炎病理分类、诊断及报告的共识”。共识将增生性肾小球肾炎根据病因和发病机制分为5类：免疫复合物相关性肾小球肾炎、寡免疫复合物性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜肾炎、单克隆免疫球蛋白相关性肾小球肾炎和C3肾病。共识提出病理诊断应包括主要诊断和次要诊断，主要诊断应包含病种(或损伤的类型)、病种的评分和(或)分级和(或)分类，次要诊断单独列出，包含其他合并存在的、不足以导致主要诊断的病变。共识最后对光镜、免疫荧光、电镜和其他辅助诊断手段的报告模式进行了规范。关键词：梅奥诊所；肾小球肾炎；病理分类；病理诊断

Interpretation of Mayo Clinic/Renal Pathology Society consensus report on pathologic classification, diagnosis, and reporting of GN. ZENG Cai-hong, LIU Zhi-hong. National Clinical Research Center of Kidney Diseases, Nanjing University School of Medicine, Nanjing 210016, ChinaCorrspongding author: LIU Zhi-hong, E-mail: liuzhihong@Abstract: At present, there is a lack of standardization in the classification of glomerular nephritis and pathological report, and the lack of unity between the levels of the disease diagnosis. A group of renal pathologists and nephrologists met at the Mayo Clinic (Rochester, MN) on February 20, 2015 to reach a consensus on an etiology/pathogenesis-based classification and standardize reporting of GN,, finally achieved the "Mayo Clinic/renal pathology society glomerulonephritis pathological classification, diagnosis and report on the consensus". In this consensus, glomerulonephritis (GN) is classified into the following five etiology/pathogenesis-based types, each with specific disease entities: immune-complex GN, pauci-immune GN, antiglomerular basement membrane GN, monoclonal Ig GN and C3 glomerulopathy. A pattern diagnosis should be reported as primary diagnosis and secondary diagnosis. Primary diagnosis should include the primary disease (or primary injury type), score/grade/class for disease entities. Secondary diagnosis should be reported separately and include coexisting lesions that do not cause the primary diagnosis. Guidelines for the report format, light microscopy, immunofluorescence microscopy, electron microscopy, and ancillary studies are also provided in current consensus.Keywords: Mayo Clinic; glomerulonephritis; pathological classification; pathological diagnosis指南与共识

（胰十二指肠whipple手术标本）十二指肠乳头壶腹部 低分化腺癌，大小3x2cm，浸润十二指肠全层及胰头，见神经侵犯，脉管内瘤栓形成，胃及十二指肠切缘阴性，胰腺切缘阴性，胆总管断端切缘阴性。胃周淋巴结0/1阳性，胰周淋巴结0/3阳性；另十二指肠球部慢性溃疡，大小0.9*0.7cm；十二指肠粘膜下脂肪瘤，大小2x1.3cm。

（胆囊）粘膜慢性炎。

（小肠）胃肠道间质瘤，大小5x5x3.5cm，核分裂数<5个/50HPF，两端切缘阴性，临床危险度评估：低危险度。

免疫组化结果：CD117 +，DOG-1 +，CD34 -，SMA +/-，Desmin -，S-100 -，Ki-67 约10%。

（食管、部分胃标本）食管 腺鳞癌，呈粘液表皮样结构，浸润至外膜层，伴脉管内瘤栓形成，神经侵犯，上下切缘阴性。贲门周围淋巴结0/2阳性。

（胃主动脉旁淋巴结）0/6阳性。

（贲门旁淋巴结）0/2阳性。

（幽门旁淋巴结）0/2阳性。

（食管旁淋巴结）0/11阳性。

（左上肺）肺实性病变，纤维组织增生，未见肿瘤侵犯。

免疫组化结果：CK5/6 部分+，P63 部分+，CK34BE12 部分+，Syn -，CgA -，CD56 -，CK7

-，CK20 -，CAM5.2 +，SMA -，CD117 -。

（胃）胃窦小弯 中-低分化腺癌（Lauren分型：肠型），大小3.5x3.5cm，溃疡型，浸润至浆膜下层，未见明确神经及脉管侵犯，上下切缘阴性，小弯侧淋巴结0/16阳性，另见癌结节一枚，大弯侧淋巴结1/1阳性，另见癌结节一枚。

（贲门右侧第一组淋巴结）0/1阳性。

免疫组化结果：Muc-1 +，Muc-2 局灶+，Muc-5AC 局部+，Muc-6 -，c-erbB-2(GC) 3+，Syn

散在+，CgA 散在+，CK7 +，CK20 +，Ki-67 >80%，P53 +。

（直肠）中分化腺癌，溃疡型，大小3x2.5cm，浸润至肌层，未见明确神经及脉管侵犯，上下切缘阴性，肠周淋巴结1/18阳性。

协和医院病理报告模板

完整病案应包括以下内容：

（一）、入院记录，住院病历。

（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。

（三）、麻醉记录；

（四）、手术记录。

（五）、出院记录或死亡记录。

（六）、体温单。

（七）、医嘱单。

（八）、抢救或监护记录。

（九）、化验及其他辅助检查报告单

（十）、特护记录。

入院记录书写内容及格式

由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

格式：

入院记录

入院日期： 记录日期：

姓名： 性别： 年龄： 病历陈述者：

婚姻： 民族： 籍贯： 职业： 可靠程度：

单位或住址

主诉：

现病史：

既往史：

个人史：

月经及婚育史：

家族史：

体格检查

体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）

一般情况：

皮肤、粘膜：

淋巴结：

头部及其器官：

颈部：

胸部：

肺脏： 心脏：

血管：

腹部：

生殖器：

直肠肛门：

脊柱：

四肢：

神经系统：

专科检查

辅助检查

入院诊断

住院医师签名

住院病历的书写内容及格式

由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

住院病历

姓 名： 籍 贯：

性 别： 民 族：

年 龄： 入院日期：

婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者：

单位或住址： 可靠程度：

主诉：

现病史：

既往史：

1、既往健康状况；

2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；

3、手术、外伤、中毒及输血史；

4、食物、药物过敏史；

5、特殊药物使用史

6、预防接种史

7、系统回顾

病理诊断陈述书的内容和病理诊断的表述形式

宇文皓月

一、病理诊断陈述书的内容

病理学检查的结果最终要体现在病理诊断陈述书中。因而，病理诊断陈述书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，需要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解陈述书的各项内容及其确切含义。

病理陈述书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。

二、病理诊断的表述形式及其含义

病理诊断在病理陈述书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包含疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。

但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到分歧程度的影响，因而病理诊断在表述上经常使用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不克不及做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不容易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮忙，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不克不及完全肯定或有所保存的诊断：是指由于各种因素影响，不容易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断尺度的病变，经常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上分歧的不太确切含义的修饰词：如“考虑为……”、“倾向于……”、“符合……”、“疑似……”或“……可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不克不及作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据分歧情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不克不及满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮忙，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法识别病变等，则简要说明原因后，写明“不克不及诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。