中国老年糖尿病诊疗指南(2021)全文版

2021年《中国2型糖尿病防治指南》更新要点（全文）要点1：我国糖尿病患病率高达11.2%目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。

最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率11.2%，知晓率36.5%，治疗率32.2%，控制率49.2%。

备注：中国≥65岁的老年糖尿病患者数约3550万，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。

要点2：HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标。

新指南终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。

温馨提示：空腹血糖、随机血糖或葡萄糖负荷后2h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

糖化血红蛋白（HbA1c）是红细胞中的血红蛋白与血中的葡萄糖相结合的产物。

它是通过缓慢、持续及不可逆的糖化反应形成，其含量的多少取决于血糖浓度以及血糖与血红蛋白接触时间，而与抽血时间、患者是否空无关。

虽然我国的HbA1c检测标准化程度逐步提高，但各地区差别仍较大。

因此，本指南推荐，在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准。

要点3：HbA1c个体化控制目标设定对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目标为<7%HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应。

影响HbA1c控制目标的主要因素：1.不可变因素：年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、对低血糖等不良反应的耐受性；2.可变因素：患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物。

2021年糖尿病分级诊疗指南(版)糖尿病（DM）是一种常见的慢性病，其主要危害在于并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和大血管病变等。

根据循证医学研究，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可以显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性。

对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊干预措施，可以有效降低致残率和病死率，减轻国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状：一）、据2015年版的XXX（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中，糖尿病患病率为9.7％，糖尿病前期的比例为15.5％，但仅有40％的患者获得了诊断。

最近的全国性流行病学调查也证实了这一发现。

糖尿病分型包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病，其中2型糖尿病约占糖尿病患者的90％，其治疗和管理多数可以在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务机构）开展。

二）、我国糖尿病的发病率尚无权威数据，但根据历年数据推算，每年新发2型糖尿病患者约有680万人。

三）、根据就诊率60％的推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为2000余万人。

目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。

随着疾病筛查水平提高，未来所有未出现严重并发症的2型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进行管理。

二、糖尿病定义及分型：一）、糖尿病是一组由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷引起。

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态。

二）、我国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，分型的基础主要根据病因学证据。

糖尿病共分4大类，详见表1.表1 糖尿病病因学分类（WHO，1999年）：1.1型糖尿病糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，分为1型和2型糖尿病以及特殊类型糖尿病。

中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)：合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理该指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病(arterioscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。

强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。

该指南总计内容17章，本文主要介绍第九章的老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理。

老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理要点提示1.老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)或高危因素时,降糖药物应优选具有心血管保护作用的胰高糖素样肽-1受体激动剂(G1.P-1RA)或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SG1.T2iX（八）2.老年糖尿病患者收缩压控制目标为130mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，以降低心血管疾病风险，但应警惕低血压风险。

（B）3降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、B受体阻滞剂可作为与ACEI或ARB类联用的备选药物。

（八）4.他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险，建议老年糖尿病患者加用他汀治疗，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血月融制目标的高质量循证医学证据。

此外，需关注他汀治疗后可能出现的不良反应。

（B）5.老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行ASCVD的一级预防，建议低剂量（75~150mg/d）阿司匹林用于ASCVD的二级预防。

中国老年糖尿病诊疗指南随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。

《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

老年糖尿病的诊断、分型及特点◆采用世界卫生组织（1999年）糖尿病诊断标准。

（A）◆老年糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病等。

（A）◆老年糖尿病具有其自身特点，包括症状不典型、并发症或伴发病多等。

（B）◆建议对初诊的老年糖尿病患者进行肿瘤相关筛查。

（C）老年糖尿病患者的健康状态综合评估◆依托多学科团队对老年糖尿病患者进行老年综合评估。

（A）◆根据评估结果，把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）三个等级。

（A）◆依据健康状态分层制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。

（A）健康教育◆结合每位老年糖尿病患者的特点进行个体化的健康教育。

（A）◆老年糖尿病患者教育内容包括糖尿病的病因、危害、治疗及治疗目标等。

（B）◆在老年糖尿病患者的健康教育中，尤其需关注低血糖、骨质疏松、衰弱和心理健康等。

（B）老年糖尿病患者的血糖控制目标◆制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比。

（A）◆基于老年健康状态分层制定血糖控制目标。

（B）◆以HbA1c和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标。

（A）◆关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。

（C）老年糖尿病患者的生活方式治疗◆生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗。

（A）◆根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。

（B）◆评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。

（A）◆老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。

中国老年糖尿病诊疗指南（2021）全文版摘要随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。

国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会以及中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写了《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》。

本指南共十九章，内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。

本指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略。

提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化治疗策略”。

本指南的颁布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。

老年糖尿病的诊断、分型及特点表1 老年糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖或糖化血红蛋白水平有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上随机血糖≥11.1 mmol/L 或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L 或加上葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L 或加上糖化血红蛋白≥6.5 %注：随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量异常；空腹状态指至少8 h没有进食热量；糖化血红蛋白需在符合标准化测定要求的实验室进行检测老年糖尿病患者的血糖控制目标表3 老年糖尿病患者血糖控制目标血糖监测指标未使用低血糖风险较高药物使用低血糖风险较高药物良好（Group 1）中等（Group 2）差（Group 3）良好（Group 1）中等（Group 2）差（Group 3）空腹或餐前血糖 5.0~7.2 5.0~8.3 5.6~10.0 5.0~8.3 5.6~8.3 5.6~10.0血糖监测指标未使用低血糖风险较高药物使用低血糖风险较高药物良好（Group 1）中等（Group 2）差（Group 3）良好（Group 1）中等（Group 2）差（Group 3）（mmol/L）注：HbA1c为糖化血红蛋白；低血糖风险较高的药物：如胰岛素、磺脲类药物、格列奈类药物等；HbA1c、空腹或餐前血糖及睡前血糖控制目标源于美国内分泌学会发布的老年糖尿病治疗临床实践指南。

2021版《中国老年糖尿病诊疗指南》更新解读随着中国老龄化的加剧及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范，其治疗理念也在不断更新，2013版《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》强调“个体化血糖达标”，2018版共识强调“综合控制多重心血管危险因素”，2021年首部《中国老年糖尿病诊疗指南》提出老年糖尿病“健康状态”差异化管理的新理念，强调关注长期心血管结局，具有科学性、时效性和可操作性。

从广大糖友特别关注的话题角度，对指南更新要点进行解读。

更新要点一：将糖化血红蛋白纳入到糖尿病诊断标准糖化血红蛋白是可以反映患者近3个月血糖的平均水平，一直作为血糖的监测指标，而没有作为诊断指标，但本指南推荐，在符合标准化测定要求的实验室进行糖化血红蛋白检测，如数值≥6.5%也可以诊断为糖尿病。

笔者认为，糖化血红蛋白不仅是一个判断血糖控制好坏的金指标，也是最新诊断指标。

老年人进行体检时一定加上糖化血红蛋白的指标检测，提高糖尿病的诊断率。

更新要点二：新增老年糖尿病患者的健康状态综合评估老年综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，分为良好、中等和差3个等级，据此制订个体化的治疗方案，最大限度地提高老年人的生活质量（见图1）。

图1 老年健康状态综合评估笔者认为，“健康状态”是老年患者差异化管理的基础，老年糖友首先需根据自己的实际情况，评估健康状态（即患者的日常生活活动能力属于部分自理，还是完全自理），再制订个体化的管理和治疗方案及控制目标。

更新要点三：血糖控制目标及评估指标根据糖友的健康状态（良好、中等、差）以及是否服用低血糖风险较高的药物（各种类型胰岛素、格列齐特及格列美脲等磺脲类药物、瑞格列奈及那格列奈等格列奈类药物）制订个体化血糖控制目标（见图2），2018版《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识》对血糖控制目标分为3组：糖化血红蛋白≤7.0%、＞7.0%～8.0%、＞8.0%～8.5%，与旧版相比，本指南一方面在控制目标上相对宽松，切点值从7.0%提高到7.5%，且对服用低血糖风险较高药物的患者设立明确的血糖控制目标下限（＞7.0%）；另一方面对患者进行分层管理、采取更加细化目标，充分权衡患者的治疗方案的获益风险比。