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全国医院医疗保险服务规范随着社会经济的逐步发展，人们的医疗水平也越来越高，医疗保险的重要性也日益凸显。
对于患者来说，医疗保险不仅可以有效地降低医疗费用，还可以提高就医效率和治疗质量。
为了规范医院的医疗保险服务，全国开始在医保行业逐步实施“全国医院医疗保险服务规范”。
全国医院医疗保险服务规范的制定是为了保障医疗保险的有效运行，并且规范医院对患者的服务态度和服务流程。
全国医院医疗保险服务规范主要包括以下几个方面：第一，规范医院的医保服务。
医院在医保服务中应该遵循规定标准，并且对于与医保有关的事项要进行登记及时处理。
医院应该针对不同的医保类型进行针对性的服务，并在服务普及程度较低的地区加大宣传力度，以提高服务质量和扩大医保覆盖面。
第二，重视患者隐私保护。
在医保服务中，医院应该为患者保护好个人隐私，不得泄露患者的个人信息。
医院在整个就医过程中，应该保障患者的个人信息安全，防止隐私泄露问题。
第三，规范医保收费。
医院在医保服务中应该遵守国家相关规定，合理收费，并且不得盲目提高收费标准。
医院应该对患者详细介绍医保服务的收费标准和运行机制，并帮助患者理清收费方式和专项医保的使用。
第四，优化医保流程。
医院应该积极推广线上医疗服务，充分利用互联网等技术手段，让患者能够通过网络进行挂号、查询和报销等操作，提高就医效率和满意度。
医院还应该建立良好的就医流程，并为患者提供更便捷的就医体验和高效的医疗保险费用报销方式。
总的来说，全国医院医疗保险服务规范的实施对于医疗保险行业的发展具有积极的意义。
规范医保服务，不仅可以有效地保障患者权益，还可以建立良好的医患关系，改善医疗行业形象。
医院与患者之间的信任和合作，是医保服务发展的关键，希望全国医院医疗保险服务规范的实施，能够进一步推动医疗保险行业的发展和完善。
国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见文章属性•【制定机关】国家医疗保障局,国家卫生健康委员会,国家药品监督管理局•【公布日期】2024.08.23•【文号】医保发〔2024〕23号•【施行日期】2024.08.23•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医保局国家卫生健康委国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见医保发〔2024〕23号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、卫生健康委、药监局：为贯彻落实党的二十届三中全会精神，按照《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号，以下简称《条例》）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号，以下简称“2号令”）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称“3号令”）等法律法规要求，现就建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度提出如下意见。
一、明确管理对象管理对象为定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员，主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。
相关人员按照其执业（就业）的定点医药机构与医疗保障经办机构签订的服务协议，即获得医保支付资格（不涉及行政许可准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。
相关人员应当按照医疗保障服务协议约定，作出并履行服务承诺。
服务承诺应包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等内容。
二、压实管理责任国家医疗保障局指导和推动各级医疗保障部门开展相关人员医保支付资格管理工作，开发建设相关人员医保支付资格管理模块，完善智能审核和监控规则，明确相关管理要求，健全工作标准和信息化管理工具。
《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》（卫生部令第75号）《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》已于2010年3月15日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2010年8月1日起施行。
部长陈竺二○一○年六月三日医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）第一章总则第一条为保障公民、法人和其他组织依法获取医疗卫生服务单位信息，提高医疗卫生服务工作的透明度，促进医疗卫生服务单位依法执业，诚信服务，根据《中华人民共和国政府信息公开条例》和有关卫生法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称信息是指医疗卫生服务单位在提供医疗卫生服务过程中产生的，以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生服务有关的信息。
本办法所称医疗卫生服务单位是指从事疾病诊断治疗、疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、采供血和卫生技术服务等医疗卫生服务活动的单位。
承担卫生行政部门卫生监督执法任务的卫生监督机构信息公开工作，按照《中华人民共和国政府信息公开条例》执行。
第三条卫生部、国家中医药管理局负责统筹指导全国医疗卫生服务单位信息公开工作。
县级以上地方人民政府卫生、中医药行政管理部门负责推进、指导、协调、监督本行政区域内医疗卫生服务单位信息公开工作。
第四条医疗卫生服务单位公开信息，应当按照规定权限和程序，遵循公正、公平、便民的原则，做到公开内容真实，公开程序规范。
医疗卫生服务单位若发现与自身相关的、可能扰乱社会管理秩序的虚假或者不完整信息，应当及时发布准确的信息予以澄清。
第五条医疗卫生服务单位应当建立健全信息发布保密审查机制，明确审查的责任和程序。
信息公开前，应当依照国家保密法律法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查。
第六条医疗卫生服务单位应当将开展信息公开工作所需经费纳入年度预算，保障有关工作正常进行。
第二章公开范围和内容第七条医疗卫生服务单位对符合下列基本要求之一的信息，应当主动向社会公开：（一）需要社会公众广泛知晓或者参与的；（二）反映医疗卫生服务单位设置、职能、工作规则、办事程序等情况的；（三）其他依照法律、法规和国家有关规定应当主动公开的。
湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程(试行)》的通知文章属性•【制定机关】湖北省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2012.01.10•【字号】鄂人社发[2012]5号•【施行日期】2012.01.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文湖北省人力资源和社会保障厅关于印发《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》的通知（鄂人社发〔2012〕5号）各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局，各基本医疗保险异地就医定点医疗机构：为规范基本医疗保险异地就医结算服务和监督管理工作，现将《湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。
各地、各定点医疗机构在实施过程中如遇到重要问题，请及时向省医疗保险管理局反馈。
二0一二年一月十日湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）第一章总则第一条根据《关于印发〈湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法（试行）〉的通知》（鄂人社发〔2011〕51号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。
第二条省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。
第三条凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。
第四条省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。
第五条各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。
第二章异地就医的申请第六条符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。
ECONOMIC RESEARCH AND MANAGEMENT经济研究与管理CHINA HEALTH INDUSTRYDOI：10.16659/ki.1672-5654.2021.11.086医院医疗保险医疗费用规范化管理对医疗保险支付效果的影响分析贺文山东省济南市中心医院医保办公室，山东济南250013［摘要］目的对医院医疗保险医疗费用规范化管理与医疗保险支付效果之间的关系进行研究。
方法以2019年4月一2020年4月间执行《全国医院医疗保险服务规范》管理的20家医院作为研究对象，对其管理情况、支付效果指数进行评价。
结果①与基础管理、制度管理、质量管理得分比较，流程管理评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)；医保规范化管理总得分与医保支付效果之间关系为正相关性(P<0.05)；质量管理、流程管理、制度管理、基础管理得分与医保支付效果关系为正相关(P<0.05)。
②管理良好医院支付效果指数高于管理一般医院支付效果指数，差异有统计学意义(P<0.05)。
③在职工医保与居民医保中，支付效果指数较好医保费用管理得分高于支付效果不好医保费用管理得分，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论医院医疗保险医疗费用规范化管理效果越好，医疗保险支付效果就越好，可见二者之间有着密切关系。
［关键词］医疗保险；医疗费用；规范化管理；支付效果指数［中图分类号］R197［文献标识码］A［文章编号］1672-5654(2021)04(b)-0086-03Analysis of the Impact of Standardized Management of Hospital Medical Insurance Medical Expenses on the Effectiveness of Medical Insurance Payment HE WenMedical Insurance Office of Jinan Central Hospital,Jinan,Shandong Province,250013China[Abstract]Objective To study the relationship between the standardized management of hospital medical insurance medical expenses and the effect of medical insurance payment.Methods From April2019to April2020,20hospitals under the management of the National Hospital Medical Insurance Service Standards were used as the research objects to evaluate their management status and payment effect pared with the scores of basic management,system management, and quality management,the process management score was higher,the difference was statistically significant(P<0.05);the relationship between the total score of medical insurance standardized management and the effect of medical insurance payment was positively correlated(P<0.05);the relationship between quality management,process management,system management,basic management scores and the effect of medical insurance payment was positively correlated(P<0.05).2.The payment effect index of well-managed hospitals was higher than that of general hospitals under management,thedifference was statistically significant(P<0.05). 3.In the employee medical insurance and resident medical insurance,the medical insurance cost management score with better payment effect index was higher than the medical insurance cost management score with poor payment effect,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion The better the effect of standardized management of hospital medical insurance medical expenses,the better the effect of medical insurance payment.It can be seen that there is a close relationship between the two.[Key words]Medical insurance;Medical expenses;Standardized management;Payment effect index目前我国基本医疗保险制度的建设逐渐完善，在医院经济收入中医疗保险医疗费用占比也越来越高。
2024年基本医疗保险医疗服务协议第一章总则第一条为了加强基本医疗保险制度建设，规范医疗服务行为，提高参保人员的医疗保障水平，制定本协议。
第二条本协议的目的是规定基本医疗保险参保人员享受的基本医疗服务范围、服务要求和保障措施等内容。
第三条参保人员可以在规定的医疗机构享受基本医疗保险服务。
医疗机构应当遵守本协议的规定，并严格执行相关医疗服务规范和质控要求。
第四条基本医疗保险服务范围包括：常见病、多发病、疑难病的诊疗、手术治疗、药品使用、康复治疗、医疗检查等。
第五条参保人员享受基本医疗保险服务时，必须提供真实、准确的身份证明和诊断证明。
第二章医疗服务内容第六条基本医疗保险服务按照医疗诊断从初级医疗服务到综合医疗服务的顺序分为三类：一级医疗服务、二级医疗服务、三级医疗服务。
第七条参保人员在享受医疗服务时，可以根据病情选择医疗服务等级，并在医疗机构支付相应的费用。
第八条参保人员在一级医疗服务中，可以享受普通门诊、病房住院和特殊门诊等服务。
第九条参保人员在二级医疗服务中，可以享受专科门诊、较复杂的手术治疗和住院治疗等服务。
第十条参保人员在三级医疗服务中，可以享受综合门诊、重大手术治疗和特殊疾病救治等服务。
第十一条参保人员在享受医疗服务时，应当遵守医疗机构的规定，积极配合医务人员的治疗和护理工作。
第十二条医疗机构应当建立和完善医疗服务质量评价制度，定期对医务人员进行培训和考核，提高医疗服务的质量水平。
第三章医疗服务费用支付第十三条参保人员享受基本医疗保险服务时，医疗机构应当先行结算，并提供相应的费用明细和发票。
第十四条参保人员在支付医疗费用时，可以使用医保卡、手机支付等方式。
第十五条参保人员在支付医疗费用时，可以提出负担能力评估和报销比例调整的申请。
第十六条参保人员享受基本医疗保险服务后，可以向医疗机构提出医疗质量异议申请，并得到及时处理。
第四章医疗服务监督第十七条基本医疗保险的监督管理由相关政府部门负责，包括医疗机构的执业许可和监督检查等。
医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，并结合本院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的相关规定。
一、认真核对病人身份。
当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。
如果发现就诊患者与参保手册身份不符合，需要告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，并严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。
对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，不能享受医保、合作医疗政策待遇。
对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。
门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。
对于住院病人，应告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。
对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。
否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。
每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。
门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。
应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。
对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。
否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。
各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实地记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。
医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。
全国医院医疗保险服务规范考核细则1.引言医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，能够有效保障人民群众的基本医疗需求。
为了提高医院的医疗保险服务质量，确保医疗保险能够真正惠及广大人民群众，特制定本规范，对医疗保险服务进行考核。
2.考核目标2.1提高医院的医疗保险服务质量，保证服务的公平公正。
2.2确保医疗保险能够覆盖更多人群，解决就医困难问题。
2.3加强医院的医疗保险管理，防止医保基金的滥用浪费。
3.考核内容3.2医院内设立医保窗口，确保提供医保服务的连续性，窗口人员是否能够提供及时有效的服务。
3.3医院是否能够按照医保定点医院管理的要求来收治医保患者，是否存在拒收、乱收费等现象。
3.4医院是否能够按照医保政策规定的限额、定点医院等要求合理使用医保基金，是否存在医保基金的滥用、浪费等情况。
3.5医院内是否建立了医保信息管理系统，能否及时准确地对患者的医保信息进行查询、登记和报销。
4.考核方法4.1定期开展随机抽查，对医院的医疗保险服务进行核查。
4.2结合定点医院管理、医疗服务收费等情况，进行专项考核。
4.3组织医院开展自查，自评医疗保险服务情况。
5.考核结果及处理5.1对考核结果进行评价，将评价结果予以公示。
5.2对考核中发现的问题和不合规行为，及时告知医院，并要求整改。
5.3对存在问题且未按要求整改的医院，依法进行惩处，例如罚款、暂停医保定点资格等。
6.总结本规范的制定旨在提高医院的医疗服务质量，保证医疗保险能够更好地惠及人民群众。
通过规范考核，能够促使医院在医疗保险服务方面做出改进和提升，提高医院的服务质量，加强医保基金的管理，推动医疗服务的公平公正。
在实施过程中，应严格按照规范要求进行考核，并及时对考核结果进行公示和处理，形成协同共治的局面，实现医疗保险服务的规范化和健康发展。
医疗服务规范导语：在现代社会中，医疗服务作为人们生活中一个十分重要的方面，直接关系到人们的身体健康和生命安全。
为了确保医疗服务的质量和效果，各行各业都需要遵守一定的规范和标准。
本文将从医疗机构、医务人员、医疗流程等几个方面，探讨医疗服务的规范。
一、医疗机构规范1. 设施及环境医疗机构应提供符合卫生要求的环境和设施，保持卫生清洁。
办公区、医生诊室、护理区域等应分设，避免在同一区域进行不同功能的操作，以确保医生和患者的隐私及安全。
2.人员配备医疗机构应按照相应的人员配备标准聘请专业的医务人员，并定期对医务人员进行培训和考核，确保人员素质和业务能力的提升。
3.药品管理医疗机构应建立合理的药品管理制度，遵守药品采购、存储、配送等各个环节的规范，确保患者用药的质量和安全。
二、医务人员规范1.专业素养医务人员应具备扎实的医学理论和实践技能，持续学习并与时俱进。
医务人员在诊疗过程中应遵守医疗伦理和职业道德，保持对患者的敬意和友好态度。
2.沟通与协作医务人员应具备良好的沟通和协作能力，与患者和家属进行有效的沟通，听取意见和需求，共同制定治疗方案。
3.诊疗纪录医务人员应主动记录患者的诊断和治疗情况，确保诊疗记录的完整和准确，为后续的治疗提供依据。
三、医疗流程规范1.预约挂号医疗机构应提供便捷的预约挂号渠道，避免患者长时间排队等候就诊，并保证预约的公平性和公正性。
2.诊断和治疗医务人员应根据患者的病情，合理安排检查和治疗的顺序，避免不必要的重复检查和治疗。
3.随访与回访医务人员应建立患者随访和回访制度，及时了解患者的治疗效果和生活状况，提供必要的指导和帮助。
四、医疗服务质量评估1.患者满意度调查医疗机构应定期对患者进行满意度调查，了解患者对服务质量的评价，并根据评估结果对医疗服务进行改进。
2.投诉处理医疗机构应设立投诉处理机构，及时处理患者的投诉，并做好跟踪回访，确保问题的解决和服务质量的持续改善。
结语：医疗服务作为社会的基础服务之一，对于人们的身体健康和生活质量具有重要意义。
国家医保政策法规单位职工2023年每周测试第1期年月日姓名：职务：成绩：一、填空题（每空5分，共50分）1.（）覆盖城乡全体人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。
2.补充医疗保险保障参保群众（）之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。
3.医疗保险参保政策主要包括参保人群范围（）参保政策等。
4.基本医疗保险待遇支付政策中普通门诊支付政策包括（）和（）。
5.基本医疗保险待遇支付政策中倾斜政策包括（）和（）。
6.国家医疗保障待遇清单中明确，职工医保住院待遇支付的起付标准原则上不高于统筹地区年职工平均工资的（）%。
7.国家医疗保障待遇清单中明确，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内的普通门诊费用，居民医保门诊统筹支付比例不低于（）%。
8.全国医疗保障经办机构统一服务口号为“（）”。
二、简答题（共4题50分）1、医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助有哪些类别（10分）？2、参加基本医疗保险的人员中哪些可以申请办理跨省异地就医直接结算（20分）？3、为了提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务，我们在进行跨省异地就医直接结算费用时，按照什么要求结算（10分）？4、医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作目标是什么（10分）？一、填空题1.基本医疗保险。
解析（依据）：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。
2. 基本医疗保险。
解析（依据）：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。
3.资助。
解析（依据）：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。
4.普通门诊、门诊慢特病。
解析（依据）：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。
5.大病保险、医疗救助。
解析（依据）：《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。
全国医院医疗保险服务规范（试行）第一章总则第一条为进一步规范医院的医疗保险管理和服务工作，建立和完善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理的制度化、规范化、程序化，促进医疗保险事业与医疗卫生事业的和谐、健康、可持续发展，提升并指导各级各类医疗机构的医疗保险内涵质量建设和服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关文件，制定本规范。
第二条本规范是指在我国现有医疗保障制度下，为保障医疗保险事业和医疗卫生事业的健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定的各级各类医疗机构的医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经办管理机构。
第三条本规范适用于各级各类医疗保险定点医疗机构，包括各级各类非医疗保险定点医疗机构、社区医疗服务中心(站)及其他医疗服务机构。
第二章组织管理第四条机构设臵（一）定点医疗机构应建立健全医疗保险管理体系，成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应的、与本单位医疗行政管理部门相平行的、独立的医疗保险管理部门。
（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1的比例配臵专（兼）职管理人员，低于100床位以下的医疗机构最少配备1名管理人员。
医疗机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，为职业资格认证打下基础；有计划组织医保从业人员参加继续教育。
优先选用具有医学或公共卫生管理专业人员入职工作。
第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中的作用，加大医院对医疗保险管理信息化的投入。
强化大数据观念，充分利用现代数字化手段为领导决策提供依据。
第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责（一）健全规章制度根据国家和所在省市或地区的医疗保险法规、政策，建立和完善本单位医疗保险管理工作的规章制度，形成奖惩并重的管理机制；制定参保人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。
（二）制定工作计划根据医疗保险经办机构的管理要求和服务协议，结合本单位的具体情况制定医疗保险管理计划，并对医疗保险政策和管理规定执行情况进行监督、检查和考核，及时进行总结和改进。
（三）组织宣传培训制定宣传培训工作计划，对内部工作人员进行政策培训和操作培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。
（四）沟通协调工作负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能科室及其他业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就异地就医管理问题进行沟通和协调。
（五）质量管理控制定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保管理质量的控制，及时进行通报和点评，提出改进措施，落实奖惩规定。
以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，不断提高医保管理质量和管理水平。
（六）医保费用分析及时分析医疗费用使用的合理性，并提出对合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费的改进意见，减少医保费用核减；负责医保患者门诊、住院费用的全院性指导、协调、审核；负责医疗保险费用统计、分析、申报；督促落实医保费用按期拨付。
（七 )医保资质准入负责医疗保险各类项目审批和备案，办理药品、物价、材料等医保资质准入及申报。
第三章制度管理第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议（应由院领导主持），内容包括工作计划的落实情况、医保政策的宣传培训情况、费用审核中存在的问题、信息系统运行情况以及其他相关工作情况等，要分析存在的问题及原因，提出具体的改进意见或建议。
会议内容要记录，形成会议纪要。
第八条专题会议制度针对医保工作中的某一专项任务或主题，联合院内相关部门研究具体工作，破解工作中的疑点和难点。
专题会议适时召开。
会议内容要记录，形成会议纪要。
第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度，通报内容包括医保工作的总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指标完成情况、医保管理工作中存在的问题和注意的事项、医保新政策及新规定或新动态等。
通报形式包括：院周会、中层干部会、医院局域网络、公示栏、简报等多种形式。
第十条宣传培训制度要有计划的对工作人员（包括新入职员工、进修生、研究生、实习生等）进行医保政策的宣传和培训，并将培训内容纳入继续教育范畴。
做到有计划、有内容、有实施、有讲评；医院要悬挂医保政策宣传板，利用院内平面及网络媒体等多种形式，有针对性的宣传和介绍医疗保险政策、医疗费用支付规定、费用报销流程等内容。
第十一条成本管理制度医保基金的使用要建立在合理的基础之上，医院要从卫生经济学角度，对医疗成本进行管理，有效控制医疗运营成本。
协助医院医疗质量管理部门、卫生经济管理部门降低医疗运营成本，树立全员成本管理意识，做好成本管理工作。
合理控制不同类型疾病转诊率（含异地就医转诊率），控制不合理医疗费用。
第十二条信息管理制度（一）医院信息管理部门要有专人负责保障医保信息安全、畅通工作。
医保信息系统升级后要认真测试、检查和维护，确保系统安全稳定运行。
要制定切实可行的医保信息系统应急预案，保证网络故障时及时应对。
（二）定点医疗机构要制定加强信息管理的相关规定，严格操作规程，确保信息系统的安全性、可靠性和准确性。
上传信息应及时、准确、完整，与病案内容一致。
对上传的错误信息应及时修正，无法修正的应及时与医保经办机构沟通并予以解决。
第十三条费用管理制度医疗保险费用数据要有专人管理，及时、准确、完整的进行费用数据统计分析，及时核对费用支付情况。
对于异常数据要追查原因并及时采取相应措施，遇有重大问题及时报告。
对于拒付费用要认真分析原因、及时整改，并严格落实奖惩；如有不合理拒付要及时与医疗保险经办机构进行沟通或申诉，争取给予补支。
第十四条危机管理制度各级各类医疗机构应成立危机管理领导小组，将有关职能部门都纳入进来。
制定危机处理预案，媒体应对预案、危机后管理等行动方案。
最大限度减少危机造成的损失和不良影响，重塑医疗机构的社会形象。
第四章流程管理第十五条定点医疗机构要明确指示医保管理部门的具体位臵，医保管理部门的标识要醒目。
第十六条要公示常见医疗保险管理（或审批）事项的工作流程，如特种病的申请、审批流程、实名制就医和委托取药的管理规定等。
第十七条定点医疗机构要设立专门的服务场所或服务窗口，安排专门的工作人员进行医保事务咨询、医疗费用核实、医保服务投诉、医保工作接待等工作，有关事项做好记录。
第十八条定点医疗机构从事医保咨询工作人员要服装整洁、仪态端庄、服务规范、语言文明，要知晓医保政策、熟悉支付规定、了解医疗流程，能够根据相关管理规定妥善处理医、保、患三方关系。
第十九条定点医疗机构要做好医疗保险文件、业务资料、及内部资料的收集、整理、归档和保管工作。
各临床科室需建立专用医保管理文件夹，及时增补、更新医保政策文件，以满足医务人员医保政策查询、学习需要。
第二十条定点医疗机构应设专人负责医疗保险药品、诊疗项目、服务设施等目录库的医保对照、信息维护、数据管理及新项目的申报工作，明确责任，便于监督和控制。
第二十一条定点医疗机构应按当地医保经办机构的管理要求及时结算并申报医疗费用。
协助医保经办机构对于参保人员（含异地就医人员）所发生有疑义的医疗费用进行复核，防止骗保或套取医疗费用情况的发生。
第二十二条定点医疗机构的门诊和住院信息工作站应符合医疗保险信息管理的要求。
医院应为相关部门配备相应的硬件设施如：计算机、读卡器等，确保医保数据上传通畅，医保结算顺利；医院应为医保办公室配备电话、传真机、复印机、打印机、扫描仪等必需办公设备，以满足医保日常工作需要。
操作员必须各自设臵操作密码，保证信息安全。
第五章考核管理第二十三条定点医疗机构每年按照人事部门考核管理规定，对医保管理人员的工作业绩、服务质量、学习培训等进行量化考核，提升医院医保管理及服务水平。
第二十四条定点医疗机构要建立由医疗保险管理委员会牵头，各相关部门联动的医保质量联合管理考核机构，定期进行医保管理质量考核，规范医保服务流程，调动医疗机构工作人员贯彻执行医保政策的积极性、主动性和参与性。
第二十五条建立月、季、年度医保考核管理反馈制度，考核结果在院内进行公示。
第六章廉洁自律第二十六条医保管理人员应热爱医疗保险事业，努力学习医疗保险政策及相应知识，坚持原则、爱岗敬业、尽责尽职为参保患者服务。
第二十七条定点医疗机构应重视廉政文化建设和廉政教育，重视廉政工作，发现廉政问题及时预警、及时处理。
第二十八条应制定医疗保险工作廉洁自律、诚信服务守则。
将廉洁自律、诚信服务纳入年终考核范畴，与选用干部、评先选优、工作绩效挂钩。
严格执行医保管理规章制度，以制度管人、按制度办事。
第二十九条医疗保险管理部门应指定专人保管公章，严格公章使用管理规定，避免乱用、滥用、不规范使用的现象发生。
第三十条定点医疗机构应客观、公正、科学地制定切合实际的医疗保险管理指标，防止“暗箱操作或私自授受”问题的发生。
第三十一条在处理与拒付费用相关的科室或个人时，应做到事前告知、有效沟通、惩处有据、奖惩适度、公平公正。
拒付费用的处理不应仅仅停留在对科室或个人惩罚的层面，还应体现在相应的管理考核中，以强化各项医疗保险政策落实与执行。
第三十二条设立医疗保险管理奖励款应遵循“公开、透明”的原则，严格执行相关使用管理规定，不得违规使用、变相使用或乱用。
第三十三条廉政管理的全过程应臵于社会舆论和群众的监督之下，接受社会各界的举报、监督，接受行业组织的监督和指导。
第七章附则第三十四条本规范从二〇一五年一月十五日起实施，望各医院遵照执行。
第三十五条本规范由中国医院协会医院医疗保险管理专业委员会负责解释。
