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急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.第一条在急诊科留院观察超过24小时的患者须建立急诊留院观察病历，附于急诊病历后面。
第二条急诊留观医师应严格按病历书写规范完成急诊留院观察病历。
第三条留观病历包括“留观病案首页”、“临时医嘱单”、“病历”、“病历续页”、“护理记录单”、“辅检张贴单”、“相关的知情同意书”等。
第四条病案首页必须逐项正确填写，不能漏项，地址应填写详细住址或单位名称。
主要出观诊断，必须与病历中的主要诊断一致。
传染病报卡情况填写在“其他”栏内。
第五条病历于患者入观后尽快完成，遇特殊情况不超过4小时完成，危重症患者于抢救结束后及时完成。
（1）主诉应重点突出，简明扼要；（2）现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料；（3）查体内容中与主诉相关的常规查体不能漏项，心、肺、腹应写“塑、触、叩、听”情况；（4）有专科情况的应详细全面的描述；（5）辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断有关的结果。
（6）诊断书写要规范，诊断明确者写诊断全称，未明确者写待查，并将考虑的可能诊断排列于后。
（7）诊疗计划应记录根据病情需要做的各种辅检项目和采取的各种治疗措施和主要的用药名称。
第六条病程记录中由首班经治医师书写医患沟通记录，外伤清创缝合患者还应按要求书写清创缝合记录。
留观后2小时内应至少有一次经治后的病情变化情况的记录。
留院观察病程记录每24小时不得少于二次，即每班不得少于一次。
急、危、重症应根据病情变化随时记录。
病程记录的要求一般病员每日至少一次，危重病员随时记录。
第四条交接班、转科、转院均应有病程记录。
第五条被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。
病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
.急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目一定填写完美(姓名、性别、职业、年纪3、一定填写就诊日期、时间(详细到分钟 )和科别。
4、主诉要点突出，简洁简要。
5、现病史内容一定与主诉有关、符合，能反应本次疾病的超始、演变、诊治过程，要点突出及必需的鉴识诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治有关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包含生命体征、浅表淋奉承、心肺、肝脾状况，与主诉有关的惯例查体不可以漏。
8、协助检查应记录重要的与诊断、鉴识诊断有关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出第一考虑的可能诊断。
10、办理应记录依据病情需要做的各样辅检项日，记录所采纳的各样治疗举措和必需的患者。
或家眷署名，处方应有药物的名称、总剂量和用法。
出具医疗证明的应有记录。
此外，还应记录与患者交待的重要注意事项11、医师一定签全名。
12、对复诊病历的要求：主诉应描绘经过治疗后自觉症状（体征）的变化状况，未确诊者有必需的鉴识诊断资料的增补；其余还包含就诊时间、科别、辅检、诊断、办理和医师署名等的要求同前。
.13、对急危重症患者，参加急救的经治医师应急救结束立刻书写急救记录，急救护士实时书写急救护理记录。
14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时实时达成。
如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观时期的病情察看记录：如病人住院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院时期的记录和出院医嘱。
15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。
16、书写要求：用钢笔书写，笔迹清楚、整齐，不得涂改。
一、基本内容：一般项目、病情记录、协助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、达成病历的时间和署名。
病人交接状况记录可作为附页。
二、一般状况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包含病人姓名、性别、年纪（民族、国籍、员工等内容可依据需要增添）单位或地址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包含出车时间、抵达病人身旁时间、抵达医院时间、病历达成时间。
河南省病历书写基本规范实施细则（试行）豫卫医〔2011〕107号2011.5.27颁布第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。
实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
医院病历书写基本规范医院病历书写规范《根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗事故处理条例》、 医疗机构病历管理规定》和 xx 省卫生厅《病历书写规范》，制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。
第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。
第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历中需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊及留观病历需要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入应表述准确，语句通顺，标点正确。
电子医疗记录使用原卫生部统一规定的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。
记录日期用阿拉伯数字，记录时间采用24小时制，（如：2009-03-2423:44）。
第六条病历书写者基本要求：（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。
门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。
新来院的住院医师、进修医师需在科室工作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记录。
（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。
急（门）诊留院观察病历书写要求和格式（一）急（门）诊留院观察记录格式（采用表格式，病人进入留观病房或观察室后6小时内完成。
因抢救急危患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
）（二）急（门）诊留院观察病程记录要求：1．急（门）诊留观记录用住院病历副页书写。
2、急（门）诊留观病历的内容包括：简要的病史特点、本次诊断、诊疗措施。
每次记录要有记录时间，并精确到分钟。
记录内容必须包括患者的血压、呼吸、脉博、体温情况。
3．应对患者的症状、体征、治疗以及病情变化情况进行详尽的观察，留观病例的病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录，留观记录应能反映出上级医师查房制度的执行情况。
交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有相应记录。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录，其内容及要求按照住院病历要求执行。
4、留观结束后应在病程记录中有“留观小结”，内容包括：留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱的说明，离开时病情及留观诊断。
记录简单明确，患者离开留观室时应记录去向。
5、留观病例的医嘱用住院病历的“临时医嘱”单开具。
6、留观病历由急诊科整理后归病案室保管，保存期为15年。
留观病人离院时，经治医师要在病人门诊病历手册中将留观时情况、诊疗经过、有关复诊医嘱给予说明，交由患者自行携带；留观后收住院的病例，留观病历纳入住院病历保管，排序在住院病历后面。
（三）留院观察病历格式[示例]广西医院急（门）留院观察病历留院观察病历排序⑴留观期间病历排序体温单医嘱单急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）化验单检查单⑵离院后病历排序急诊留院观察记录病程记录（按页码次序顺排）检查单化验单医嘱单体温单。
急诊留观病历书写模板篇一:门、急诊留观电子病历模板***医院门、急诊留观病历(模板)科别: 姓名:性别: 年龄: 职业: 婚姻状况: 地址:联系人: 电话:留观时间:(具体到分钟)记录时间:(具体到分钟)主诉:(病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 现病史:(须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内既往史:(记录重要或与本次诊断相关的既往史;及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
) 个人史:(社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写1时请删除。
)月经及婚育史:家族史:体格检查T: ?P:次/分R:次/分 Bp: /容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统(须记录阳性体征和必要的阴性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)专科检查:辅助检查:(须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括2号内为提示内容，书写时请删除。
)初步诊断:(诊断用语规范;对待查病历应列出可能性治疗意见:(处理与诊断相关;记录所开各种辅助检查项目;药品应记药名、剂量、总量、用法;建议休息的时间及复诊时间;病假应记录在病历上;记录向病人交代的重要注意事项;患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
)容，书写时请删除。
)医师签名:(医生须签全名并盖章。
乡镇卫生院病历管理制度乡镇卫生院病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门、急诊病历和住院病历。
二、我院不设门（急）诊病历档案管理的专门部门。
门（急）诊病历由患方负责保管，但诊治医师必须请病人在就诊登记本“病历去向”栏签名或盖手印，注明门（急）诊病历已由病人带走或拒绝购买门（急）诊病历。
三、住院病历资料必须严格管理，防止病历被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。
四、各科室必须建立和健全住院病历保管、登记和统计制度。
五、各种医疗登记、统计，都应填写完整、准确、字迹清楚、妥善保存。
六、在架住院病历保存和管理由医院负责，。
七、病人出院后，所有出科病历经三级质控后由医院统一收集。
八、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员可以查阅患者相关病历资料。
九、对患者实施医疗活动的有关医务人员和病历质量监督人员以外的任何人员和机构查阅患者病历的，需经医务科同意，办理相关手续后查阅。
十、住院病历在任何情况下不能脱离我院有关人员的监控。
十一、在架住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点；终末住院病历因复印、复制等需要带离病区时，由病案室指定专门人员负责携带和保管，在规定时间内送至指定地点，按规定交接。
十二、病历复印封存制度（一）医务科负责受理复印或者复制封存病历的申请，申请人应按下列要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2.申请人为患者代理人的，①应当提供患者及其代理人的有效身份证明，②申请人与患者代理人关系的法定证明材料；3.申请人为保险机构的：①应当提供保险合同复印件，②承办人员的有效身份证明，③患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。
4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，①应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明，②执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。
药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。
国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。
脾厚46cm。
现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。
体格检查：慢性肝病面容。
舌暗红，苔白厚，脉弦。
皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。
浅表淋巴结未触及。
双肺呼吸音清晰。
心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。
病历书写规范细则（2016年版）（征求意见稿）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
第四条病历书写中几项记录格式要求。
(一)日期记录格式。
应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。
(二)时间记录格式。
统一采用24小时计时制，时间记录到分。
如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。
(三)度量衡单位记录格式。
统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。
(四)疾病分类编码和手术操作编码。
疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。
要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
病历书写基本规范（卫生部2010版）1.基本要求（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
（2）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（4）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（10）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
2.门（急）诊病历书写内容及要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
五河县中医院
急诊留观病历首页
留观号：床号：联系电话：
姓名：性别：年龄：婚姻：已未离丧职业：
籍贯：住址：
身份证号：
去向：离院转院入院救治效果：成功治愈好转未愈死亡入观时间：年月日时分出观时间：年月日时分
记录时间：年月日时分留观时间：天小时
入观诊断
出观诊断
：
主诉：
现病史：
既往史（药物过敏史必问）：
个人史：
家族史：
体格检查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg 舌苔、脉象：
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）抽搐（有无）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，（有无）、气管居中偏右左
肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、
期前收缩次/分、绝对不整、其它）
腹部：软硬压痛部位：反跳痛部位：肝右肋缘下 cm 脾左肋缘下 cm 腹水征肠鸣音（正常减弱亢进消失）静脉曲张）脊柱四肢：正常畸形双下肢水肿有无活动
神经系统：颈强直（无、有）肌张力（正常、增强、减弱、消失）肌力（左上肢肌力级；
右下肢级；左下肢级；右下肢级）膝反射左、右，踝反射
左、右，Babinski征左右。
专科情况：
辅助检查：
医师：。
