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《中国医院管理》第32卷第12期（总第377期）2012年12月Chinese Hospital Management Vol．32No．12(SUM No．377)Dec.2012医疗管理Yiliaoguanli随着我国医疗水平的不断进步，全国很多医院的麻醉科陆续开展了椎管内分娩镇痛业务，有些医院这些工作已经开展了超过10年的时间，但是却鲜有医院将这项工作流程化、规模化展开。
笔者查阅了国内学者对一些一线工作人员的调查，发现人员紧张和科室协调是两大主因，但是对解决的方法，却未有涉及。
通过本文，笔者希望为临床协调科室工作提供一个新思路。
1现有椎管内分娩镇痛的工作体系开展椎管内分娩镇痛工作最主要的协作科室即为产科、麻醉科和产房。
目前产房的工作体系基本为助产士负责产程监护、产妇护理、分娩协助，产科医师负责产程干预、产科合并症治疗及分娩助产等。
由于经常有几位产妇同时进入产程，所以多数产房采用综合管理：助产士对产妇产程进行统一监护，定时观察，再针对不同情况向产科医师进行汇报，产科医师作出处理。
由于产程进展速度不一，因此有的产妇可能要经历两组甚至三组产科医师及助产士的监护才能分娩。
在进行椎管内分娩镇痛时，产科医师会综合考虑产妇的产程进展、预期分娩情况、合并症风险，在适当的时机请求麻醉医师的介入。
麻醉医师一般会进入产房评估产妇情况，交待镇痛风险，监护生命体征，然后进行穿刺置管。
为产妇配置镇痛泵后，麻醉医师定时对镇痛效果和程度进行随访和记录。
2现有工作体系的风险评估众所周知，产房的工作压力大、强度高，是公认的繁忙、劳累、高风险的医疗科室之一。
在这种情况下，开展椎管内分娩镇痛的麻醉医师介入产房工作，可能不但增加了产房工作人员的劳动量，同时改变了产妇的状态，使产程进展在一定程度上进入了产科医师及助产士的工作“盲区”。
另一方面麻醉医师的日常工作主要在手术室内，这里是全医院设备最先进、药品最齐全、各方面支持最有力的地方之一。
《分娩镇痛技术管理规范》（国卫办医函〔2018〕1009号）为规范分娩镇痛技术的临床应用，保证医疗质量与医疗安全，制定本规范，作为医疗机构及其医师开展椎管内分娩镇痛诊疗技术的基本要求。
本规范所称的分娩镇痛技术，是指椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外腔镇痛、蛛网膜下腔镇痛、蛛网膜下腔—硬膜外腔联合镇痛等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展椎管内分娩镇痛应当与其功能、任务相适应。
（二）二级、三级综合医院、妇幼保健院或者妇产专科医院，有卫生健康行政部门核准登记的与椎管内分娩镇痛相关的诊疗科目。
（三）对开展椎管内分娩镇痛的医疗机构设备、设施的基本要求：1.具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设施：具有完善消毒条件的独立操作空间，按照院内感染控制制度对产房的要求进行院感监测与管理。
2.具备实施椎管内分娩镇痛临床工作的基本设备：多功能监护仪；供氧设备包括中心供氧/氧气瓶、鼻吸氧管、吸氧面罩；吸引设备包括负压吸引器、吸引管、吸痰管；椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；抢救车，包括抢救物品及药品；气管插管设备包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；医疗区域内具有麻醉机和除颤器等。
抢救设备由专人负责维护、定期检查并做登记。
3.具有实施椎管内分娩镇痛的基本药品和处理意外或并发症的应急药品：静脉输液用液体；局部麻醉药(利多卡因、罗哌卡因、布比卡因等)；阿片类药物(芬太尼、舒芬太尼等)；急救类药品(麻黄素、阿托品、去氧肾上腺素、肾上腺素、咪达唑仑、脂肪乳剂等)；消毒液。
毒麻药管理按照国家规范要求执行。
所有药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
二、人员基本要求（一）麻醉科医师。
1.取得医师执业证书，执业范围为麻醉科专业，执业地点为申请单位。
2.3年以上高年住院医师及以上职称，经科室评估具备独立从事分娩镇痛的能力。
3.具有毒麻类药品处方权。
（二）其他卫生专业技术人员。
配合实施椎管内分娩镇痛的相关护理人员、产科医师应当取得护士执业证书、产科医师资格证书、执业证书，并经椎管内分娩镇痛相关系统培训。
椎管内阻滞分娩镇痛的进展椎管内阻滞分娩镇痛是一种常见的产科手术镇痛方法，它可以有效减轻产妇分娩过程中的疼痛，提高分娩质量。
随着医学技术的不断进步，椎管内阻滞分娩镇痛的技术和设备也在不断改进和更新。
本文将重点介绍椎管内阻滞分娩镇痛的进展，包括技术原理、临床应用、优势和局限性等方面的内容。
椎管内阻滞（Epidural Blockade）是一种通过在脊柱椎管内注入局麻药和阿片类药物，阻断脊髓神经传导途径，达到止痛和麻醉目的的方法。
椎管内阻滞分娩镇痛是其中一种临床应用，通过在分娩过程中给予孕妇椎管内阻滞，可有效减轻产妇的分娩疼痛，提高产妇的生产体验。
椎管内阻滞分娩镇痛的技术原理是通过在腰椎间隙穿刺，将导管置入椎管内，然后注入局麻药和阿片类药物，形成局部麻醉和镇痛。
这样可以在很大程度上减轻产妇分娩时的疼痛，但又不会影响宫缩和产程，保证了分娩的顺利进行。
椎管内阻滞分娩镇痛还可以减少产妇因剧烈疼痛引起的应激反应，有助于保护产妇的心血管系统和胎儿的血氧供应。
椎管内阻滞分娩镇痛的临床应用已经非常广泛，几乎成为了分娩镇痛的首选方法之一。
相比于其他分娩镇痛方法，椎管内阻滞具有许多明显的优势。
它的镇痛效果非常明显，可以在短时间内显著减轻产妇的疼痛感。
椎管内阻滞可以根据产程的不同阶段，调整药物的使用和剂量，以确保分娩过程的顺利进行。
与全麻相比，椎管内阻滞分娩镇痛具有更少的副作用和并发症，对产妇和胎儿的影响更小。
椎管内阻滞分娩镇痛也存在一些局限性和不足之处。
穿刺操作需要高超的技术水平，而操作不当可能会导致穿刺失败、神经损伤等并发症，因此需要临床医生具有丰富的经验和专业的技能。
椎管内阻滞分娩镇痛可能会导致产程延长，从而增加了产妇和胎儿的风险。
椎管内阻滞分娩镇痛也有一定的禁忌症和适应症，不是所有的产妇都适合应用。
在近年来，随着医学技术的不断进步，椎管内阻滞分娩镇痛的技术和设备也在不断更新和改进，以满足临床实际的需求。
新型的导管和穿刺针具有更好的导向性和穿刺性能，可以帮助临床医生更加准确地完成椎管内穿刺操作。
椎管内阻滞分娩镇痛的进展椎管内阻滞分娩镇痛是一种常见的分娩镇痛方法，也被广泛应用于临床。
随着科学技术的不断进步和医疗条件的不断改善，椎管内阻滞分娩镇痛技术也在不断地得到改进和完善。
本文将对椎管内阻滞分娩镇痛的进展进行介绍，包括技术的改进，应用范围的扩大，以及相关的临床研究成果。
一、技术的改进椎管内阻滞分娩镇痛是通过在腰椎间隙内注射药物，使产妇下半身麻醉，从而达到减轻分娩疼痛的目的。
近年来，随着麻醉学理论和技术的不断发展，椎管内阻滞分娩镇痛技术也得到了很大的改进。
首先是镇痛药物的选择。
随着对各种麻醉药物作用机制的深入研究，现在在椎管内阻滞分娩镇痛中常用的药物已经从传统的利多卡因、布比卡因等局部麻醉药物扩展到了新型的局部麻醉药物，如罗哌卡因、布比卡因等。
这些药物具有更快的起效时间、更长的持续时间和更好的镇痛效果，有效减轻了产妇的疼痛感。
其次是注射技术的改进。
传统的椎管内阻滞分娩镇痛需要使用针头穿刺椎管腔进行注射，穿刺准确性和操作难度对医生的技术水平有着很高的要求。
近年来，随着超声引导技术在麻醉学中的应用，椎管内阻滞分娩镇痛也可以通过超声引导来定位，大大提高了穿刺准确性和操作安全性。
再次是镇痛效果的评价方法。
传统上，医生主要通过产妇的自觉疼痛评分来判断镇痛效果的好坏，但是这种方法容易受到主观因素的影响。
现在已经出现了一些新的镇痛效果评价方法，如疼痛电子评分仪、生理参数监测等，使医生可以更客观地评价镇痛效果，及时调整药物用量，提高了镇痛效果的准确性。
二、应用范围的扩大随着椎管内阻滞分娩镇痛技术的不断改进，其应用范围也在不断扩大。
近年来，椎管内阻滞分娩镇痛已经不仅仅局限于普通分娩，它也开始在剖宫产、产前镇痛等方面得到了广泛的应用。
在剖宫产方面，由于剖宫产手术的疼痛程度通常比普通分娩要大，而且剖宫产手术通常需要保持患者清醒状态，因此椎管内阻滞分娩镇痛成为了最合适的麻醉方法。
相比于全身麻醉，椎管内阻滞分娩镇痛具有镇痛效果好、不影响产妇清醒状态、不影响新生儿等优点，因此受到了更多医生和患者的青睐。
分娩镇痛操作规范与流程一、分娩镇痛原则（一）分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。
（二）分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）。
当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。
（三）本共识主要针对椎管内分娩镇痛。
二、分娩镇痛前产妇的评估分娩镇痛前对产妇系统的评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。
评估内容包括：病史、体格检查、相关实验室检查等。
（一）病史：产妇的现病史，既往史，麻醉手术史，药物过敏史，是否服用抗凝药物，合并症，并存症等。
（二）体格检查：基本生命体征，全身情况，是否存在困难气道，脊椎间隙异常，穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。
（三）相关实验室检查：常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。
三、分娩镇痛适应证（一）产妇自愿。
（二）经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。
四、分娩镇痛禁忌证（一）产妇拒绝。
（二）经产科医师评估不能进行阴道分娩者。
（三）椎管内阻滞禁忌：如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。
五、分娩镇痛前准备（一）设备及物品要求1.麻醉机；2.多功能心电监护仪；3.气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；4.吸痰器、吸痰管、负压吸引器；5.供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；6.椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；7.胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；8.加压加热输血设备、加热毯；9.抢救车，包括抢救物品及药品。
（二）药品要求局麻药（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等），阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等），配置药品的生理盐水，急救类药品（肾上腺素、脂肪乳剂等），消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。
椎管内阻滞分娩镇痛的进展椎管内阻滞分娩镇痛是一种通过在腰椎区域注入药物来缓解分娩疼痛的方法，是目前常用的分娩镇痛技术之一。
随着医学技术的不断进步，椎管内阻滞分娩镇痛在临床应用中不断取得新的进展，本文将对椎管内阻滞分娩镇痛的进展进行探讨。
椎管内阻滞分娩镇痛的适应症不断扩大。
传统上，椎管内阻滞分娩镇痛主要适用于剖宫产分娩，但随着技术的改进和临床经验的积累，目前椎管内阻滞分娩镇痛已经适用于阴道分娩。
这得益于针头和导管的改良，使得操作更加简便和安全。
椎管内阻滞分娩镇痛的适应症还包括高危分娩和胎儿窒息等情况，这使得更多的产妇能够受益于这一技术。
椎管内阻滞分娩镇痛的药物选择也不断丰富。
传统上，常用的药物包括利多卡因和罗哌卡因等局部麻醉药，辅以吗啡等镇痛药物。
而随着新型局麻药物的不断研发，如布比卡因等，这些药物在椎管内阻滞分娩镇痛中的应用也越来越广泛。
这些药物具有作用时间长、毒副作用小的特点，能够更好地满足产妇的镇痛需求。
椎管内阻滞分娩镇痛的技术也在不断改进。
目前，临床上常用的椎管内阻滞分娩镇痛技术包括连续性椎管内麻醉（CSEA）、连续性腰硬联合麻醉（CSE）等。
这些技术在操作上更加简单、安全，能够更好地控制疼痛，提高分娩的顺利进行率。
还有一些新的技术不断涌现，如超声引导下的椎管内阻滞分娩镇痛技术，通过超声对腰椎间隙、硬膜外腔等结构进行定位，更加准确地完成穿刺和药物注入，提高了镇痛效果，减少了并发症的发生。
在椎管内阻滞分娩镇痛的监测方面也取得了新的进展。
传统上，医护人员主要通过观察产妇的镇痛效果和血压、心率等生命体征来判断镇痛的效果和对产妇的影响。
而现在，随着无创监测技术的发展，如连续血压监测、无创血红蛋白检测等，医护人员能够更加准确地了解产妇的疼痛程度和镇痛效果，及时调整药物剂量和监测产妇的生命体征，确保分娩的安全和顺利进行。
除了以上方面的进展，椎管内阻滞分娩镇痛在并发症预防和处理、镇痛效果评价等方面也有了新的突破。
治疗1年后，观察组髋关节功能评分、生活质量评分均高于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率（0.00%）低于对照组（20.00%）（P＜0.05）。
提示对患者实施股骨重建髓内钉结合有限切开重建股骨外侧壁治疗更有助于减少髋内翻畸形、螺钉松动等并发症发生，对改善髋关节功能及生活质量具有良好促进作用。
综上所述，对不稳定型粗隆下骨折患者实施股骨重建髓内钉结合有限切开重建股骨外侧壁治疗可促进髋关节功能恢复，改善髋关节功能，提高患者生活质量，且并发症少，值得临床推广。
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2021中国椎管内分娩镇痛专家共识（全文）为规范分娩镇痛的临床应用，保障围产期服务质量和医疗安全，提高产妇就医满意度并进一步推进舒适化医疗，中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组在国内外相关研究、共识和指南的基础上，编写《中国椎管内分娩镇痛专家共识》。
一、分娩镇痛的目的和原则分娩镇痛遵循产妇自愿和临床安全的原则，通过实施有效的分娩镇痛技术，达到最大程度减轻产妇产痛的目的。
椎管内镇痛因其镇痛效果确切，对母婴安全性高，是首选的分娩镇痛方式。
椎管内分娩镇痛不仅能有效减轻产妇产痛，还能为器械助产或产程中转剖宫产提供快捷及良好的麻醉效果。
本共识主要针对椎管内分娩镇痛技术，包括硬膜外（epidural, EP）镇痛、腰-硬联合（combined spinal-epidural, CSE）镇痛和单次蛛网膜下腔（single-shot spinal, SSS）镇痛技术。
二、分娩镇痛前的评估（一）产妇分娩镇痛前评估1病史现病史、既往史、麻醉史、药物过敏史、合并症、特殊药物应用史等。
2体格检查基本生命体征、全身情况，是否存在困难气道、椎间隙异常、穿刺部位感染等禁忌证。
3相关实验室检查血常规、选择性的凝血功能检查等。
4存在合并症或其他异常情况会增加麻醉和镇痛风险者，麻醉门诊评估麻醉和镇痛风险，进行相应的特殊实验室检查，必要时进行多学科诊治：1）心脏疾病，如瓣膜疾病、心肌病、先天性/获得性心脏病，心脏起搏器置入；2）血液系统异常，如免疫性/先天性血小板减少症，凝血障碍，抗凝或抗血小板治疗；3）脊柱融合、脊柱手术史、骨骼肌疾病（如脊柱侧弯）；4）中枢神经系统疾病，如癫痫、颅内压增高、颅内病变、截瘫/四肢瘫；5）感染性疾病或感染，如HIV、流感、绒毛膜羊膜炎；6）麻醉高风险因素，如预计困难插管、困难插管史，椎管内穿刺困难或失败史、麻醉药物过敏史，恶性高热史、阻塞性呼吸暂停综合征；7）病态肥胖。
（二）椎管内分娩镇痛的适应证与禁忌证1适应证1) 产妇自愿应用；2) 经产科医师评估，可阴道分娩或经阴道试产者。
