(整理)高血压患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表

姓 名： 编号□□口-□□口□口

随访日期 年 月 日 年 月曰 年 月曰 年 月曰

随访方式 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口

症

状 1尢症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □

其他： 其他： 其他： 其他：

体

征 血压（mmH）

体重（kg） / / / /

体质指数（BMI）

（kg/m2） / / / /

-心~率 （次/分钟）

其 他

生活方式指导 日吸烟量（支） / / / /

日饮酒量（两） / / / /

运 动 次倜分钟/次 次倜 分钟/次 次倜分钟/次 次/周 分钟/次 次倜分钟/次 次倜 分钟/次 次/周分钟/次 次/周 分钟/次

摄盐情况

（咸淡） 轻/中/重/轻/中/重 轻/中/重 /轻/中/重 轻仲/重 /轻冲/重 轻/中/重/轻/中/重

心理调整 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口

遵医行为 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口 1良好2一般3差口 1良好2—般3差口

辅助检查*

服药依从性 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口

药物不良反应 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口 1无2有 口

此次随访分类 1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口 1控制满意2控制不满意

3不良反应4并发症口

用

药情况 药物名称1

高血压患者中医健康干预操作技术规范

姓名： 性别： 年龄： 住址： 电话： 填表人： 时间： 年 月 日

1、 诊断：□西医：高血压 □中医：眩晕

2、 高血压中医辨证分型

1 □肝阳上亢： □头痛 □头晕 □头胀□目赤口苦 □烦躁易怒□有时失眠□舌质红 □苔薄黄 □脉象眩数或眩滑□其他

2 □阴虚阳亢： □眩晕 □头痛 □头重脚轻 □耳鸣健忘 □五心烦热 口心悸失眠□舌质红□苔薄白□脉眩细而数 □其他

3 □ 阴阳两虚： □头晕眼花□耳鸣心悸 □腰膝酸软口步态不稳 □口干咽燥 □畏寒 肢冷□失眠多梦 □夜间 多尿□阳痿滑精 □舌质淡或红苔薄白 □脉象虚眩细 □其他

4 □风痰痹阻型：□手足麻木 □ 拘急□ 口眼歪斜 □ 语言不利□ 甚至半身不遂□ 苔白腻□ 脉象弦细 □其他

5 □ 气血上逆型：□突然昏扑□ 不省人事□ 牙关禁闭□ 两手握固□ 面红气粗 □ 痰多□ 烦躁身热□ 苔黄燥或黄腻□

脉象弦数有力□其 他

3.中药验方：天麻15克，生地15克，地龙10克，大黄10克，石决明15克丹参10克，女贞子15克

4方药：1）天麻钩藤饮或龙胆泄肝汤加减 2）杞菊地黄丸或知柏地黄汤加减3）金匮肾气丸加减4）痰汤加减5）镇肝熄凤汤加减

5针灸疗法：取足三里 合谷;内关 太冲；三阴交 曲池 阳陵泉。用泄法，不留针，每天取一组穴，交替使用。

6干预指导

1）饮食调养：

2）生活起居：

3）养生锻炼：

4）按摩调养:

5）情志调摄：

5）中医适宜技术保健指导：

6）

7）其他特色干预：

高血压患者随访服务记录表

姓 名：

编号□□□-□□□□□

日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日

方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□1无症状

2头痛头晕

3恶心呕吐

4眼花耳鸣

5呼吸困难

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□其他： 其他： 其他： 其他：

血 压（mmHg）

体 重（kg) / / / /

体质指数（BMI)kg/m2） / / / /

心 率

（次/分钟 ）

其 他

日吸烟量（支） / / / /

日饮酒量（两） / / / / 运 动 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次 次/周 分钟/次

次/周 分钟/次

摄盐情况

（咸淡） 轻/中/重／轻/中/重 轻/中/重／轻/中/重 轻/中/重／轻/中/重 轻/中/重／轻/中/重

心理调整 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □检查*

依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药不良反应 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □

随访分类 1控制满意2控制不满意

3不良反4并发症 □ 1控制满意2控制不满意

3不良反4并发症 □ 1控制满意2控制不满意

高血压患者随访制度

⒈掌握辖区高血压病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本辖区高血压防治的实施计划；

⒉开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；

⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；

⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；

⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；

⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；

⒎早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；

⒏对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。