门诊电子病历管理制度

门诊电子病历管理制度范文门诊电子病历管理制度一、总则门诊电子病历是指医院门诊部门通过电子化手段记录、存储和管理门诊患者的医疗信息，以提高医疗质量和效率。

本制度的目的是建立规范的门诊电子病历管理体系，保障患者的权益，促进医疗服务的优化和发展。

二、门诊电子病历的定义和构成1. 门诊电子病历的定义：门诊电子病历是指医院门诊部门通过计算机系统电子化记录和存储的患者病历信息，包括患者的个人基本信息、主诉、体格检查、诊断、治疗方案、用药情况、检验和检查结果等内容。

2. 门诊电子病历的构成：门诊电子病历一般应包含以下内容：(1) 患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等；(2) 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、就诊类型等；(3) 主诉和病史：患者的主诉和详细病史描述；(4) 体格检查：包括测量生命体征、检查头颈、胸部、腹部等部位和系统的体格检查；(5) 诊断和治疗方案：对患者病情的分析、诊断结果和相应的治疗方案；(6) 用药情况：门诊医生开立的药物处方和患者用药的情况；(7) 检验和检查结果：包括患者的化验、影像学检查等结果；(8) 外诊记录：如转诊申请、转诊回执等。

三、门诊电子病历管理系统的建设和应用1. 门诊电子病历管理系统的建设：(1) 门诊电子病历管理系统应具备良好的稳定性和安全性，确保门诊患者的隐私和医疗信息的保密；(2) 门诊电子病历管理系统应能实现门诊患者病历信息的电子化存储、检索和查询；(3) 门诊电子病历管理系统应能与医院其他信息系统相连接，实现信息的互通共享；(4) 门诊电子病历管理系统应具备完备的权限管理机制，确保只有经授权的人员可以访问和修改患者的病历信息。

2. 门诊电子病历管理系统的应用：(1) 门诊医生应及时录入和更新患者病历信息，确保信息的准确性和完整性；(2) 门诊医生可以通过系统查阅患者的历史病历，为诊断和治疗提供参考；(3) 医院管理人员可以通过系统对门诊患者的病历信息进行统计和分析，优化医疗服务；(4) 患者可以通过系统查询和获取自己的病历信息，掌握自己的健康状况。

2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。

电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。

二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。

三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。

2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。

3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。

四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。

2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。

3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。

五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。

2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。

3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。

六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。

2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。

3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。

七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。

八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。

九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。

医院电子病历管理制度一、总则1.1目的：为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和信息安全性，保护患者隐私，建立健全的电子病历管理制度。

1.2适用范围：本制度适用于医院所有科室和工作人员。

1.3定义：（1）电子病历：指以电子形式记录和管理患者病历信息的文件。

（2）电子病历管理系统：指医院中用于存储、查询、分析和管理电子病历的软件系统。

二、电子病历的生成和录入2.1生成：医务人员应通过科学、规范的流程生成电子病历，包括患者信息的采集、病史的记录等。

2.2录入：医务人员应按照规定的格式和要求，将患者的相关信息和病历内容录入电子病历管理系统。

三、电子病历的存储与保护3.1存储方式：医院应建立稳定可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的安全保存。

3.2数据备份：医院应定期对电子病历数据进行备份，保存备份数据的设备和位置应安全可靠。

四、电子病历的查询和使用4.1查询权限：医院应根据不同的岗位和职责，设置不同的查询权限，确保信息安全性。

4.2使用规范：医务人员在查询和使用电子病历时，应遵守职业道德和相关法律法规的规定，保护患者隐私。

4.3病历修改：医务人员在修改电子病历时，应确保修改符合事实，并在修改记录中注明修改的原因和时间。

五、电子病历的共享与交流5.1共享范围：医院应建立合理的共享机制，确保电子病历在不同科室和医务人员之间的共享与交流。

5.2共享授权：医院应建立明确的共享授权机制，避免未经授权的共享行为。

六、电子病历的安全性和隐私保护6.1安全保密：医院应采取技术和管理措施，确保电子病历的安全性和隐私保护。

6.2访问控制：医务人员在使用电子病历管理系统前应经过身份认证，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。

6.3审计追踪：医院应建立电子病历的审计追踪机制，记录查询、修改和共享等操作，便于追溯。

七、电子病历的保存期限和备份7.1保存期限：医院应根据法律法规的规定，制定电子病历的保存期限，并严格按照规定执行。

电子病历管理制度在快速变化和不断变革的今天，很多场合都离不了制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。

大家知道制度的格式吗？下面是小编精心为大家整理的电子病历管理制度，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。

电子病历管理制度篇一（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情况由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

电子病历的优点和不足篇二电子病历(EMR)是一种资源，是记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。

是医务职员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、回纳形成的全部医疗行为的记录。

一、目的为规范人民医院电子病历的使用和管理，保障医疗质量和安全，提高医疗服务效率，改善患者就医体验，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于人民医院全体医务人员、医技人员、管理人员、患者及家属。

三、定义1. 电子病历：指以电子形式存储、处理、传输和展示的病历资料。

2. 病历管理员：负责电子病历的收集、整理、存储、备份、恢复和保密等工作。

3. 医疗机构：指人民医院。

四、电子病历管理要求1. 电子病历的建立（1）医务人员应在诊疗过程中及时、准确、完整地记录患者信息、诊断、治疗、护理等病历资料。

（2）电子病历应按照国家标准和医疗机构要求进行格式化、结构化处理。

2. 电子病历的修改（1）医务人员在修改电子病历时，应确保修改内容真实、准确、完整。

（2）修改电子病历应经原记录者确认，并注明修改日期、修改人及修改原因。

3. 电子病历的使用（1）医务人员在诊疗过程中应充分利用电子病历，提高诊疗效率。

（2）电子病历应仅限于医疗机构内部使用，不得外泄。

4. 电子病历的存储（1）电子病历应存储在安全、可靠的存储设备上，确保数据安全。

（2）电子病历应定期备份，并按照国家规定进行数据恢复。

5. 电子病历的传输（1）电子病历传输应采用加密、安全的方式进行。

（2）传输过程中，应确保数据完整、准确、不被篡改。

6. 电子病历的质控（1）医疗机构应建立健全电子病历质控制度，对电子病历的书写、修改、使用、存储、传输等环节进行质控。

（2）质控内容包括病历资料的真实性、完整性、准确性、规范性等。

7. 电子病历的安全等级保护（1）电子病历应按照国家信息安全等级保护要求进行安全等级保护。

（2）医疗机构应制定电子病历安全等级保护方案，落实安全责任。

五、责任与奖惩1. 医务人员应严格遵守本制度，确保电子病历的真实性、完整性和准确性。

2. 医疗机构应定期对电子病历管理情况进行检查，对违反本制度的行为进行处罚。

3. 医务人员因违反本制度导致电子病历质量问题的，应承担相应责任。

电子病历管理制度为规范我院电子病历（含中医电子病历，下同）的应用，保障医疗质量和安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际，制定本制度。

一、电子病历的要求（一）规范唯一患者身份标识规范电子病历唯一患者身份标识（身份证号码），以确保患者基本信息和医疗记录的真实性、一致性、连续性和完整性。

（二）电子病历的内容门（急）诊病历书写内容包括病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录（包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重病危患者护理记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医患沟通记录、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。

（三）身份识别和操作痕迹的可追溯性对每位临床医生、护士、病历质量监管人员以及信息技术人员进行身份识别，对历次操作均保存痕迹，标记操作内容、操作时间和操作人员信息，保证可查询、可追溯。

（四）设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限实习医务人员、试用期医务人员（包括未取得执业资格的规范化培训学员）记录的病历，应当由本院具有执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

同时设置电子病历的归档状态，按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，按规定时限将电子病历转为归档状态。

电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医务部批准后进行修改并保留修改痕迹。

门急诊电子病历管理制度一、总则为了规范门急诊电子病历管理，提高医疗服务质量，保障患者隐私，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构门急诊科室的电子病历管理工作。

三、病历管理责任1.医务人员应严格按照《医疗卫生机构病案管理规定》和《病案管理制度》的相关规定，认真履行电子病历管理职责，保障病历的完整、准确和安全。

2.医疗机构应当配备专门负责门急诊电子病历管理工作的管理人员，负责电子病历的统一管理和监督。

3.门急诊医生应当及时、准确地录入患者的相关信息，保障电子病历的完善和及时性。

4.负责门急诊电子病历管理的人员要定期对医生的录入情况进行检查，确保病历内容的准确性和完整性。

四、电子病历的建立1.门急诊医生应当在患者初诊时及时建立电子病历，并根据患者的诊疗情况及时更新和完善病历内容。

2.电子病历的建立应当包括患者基本信息、主述病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断意见和治疗建议等内容。

五、电子病历的管理1.门急诊医生应当严格按照规定操作医疗信息系统，录入患者的诊疗信息，并保存相关的诊疗记录。

2.门急诊医生要定期对病历内容进行修改和完善，确保病历的完整性和准确性。

3.门急诊医生在录入和修改病历内容时应当注明操作人员信息和操作时间，并保留操作痕迹，以便日后查证。

4.门急诊电子病历管理人员要定期对电子病历进行备份和存档，确保病历信息的安全性和完整性。

六、电子病历的查询和使用1.医疗机构内部有关人员要按照工作需要合理、合法地查询和使用门急诊电子病历，确保病历信息的安全和隐私。

2.非司法调查、公检法等部门人员需查阅患者的病历信息，需提供相关手续和合法证明，医疗机构应当在合法证明的情况下提供查询权限。

3.医疗机构不得随意泄露患者的病历信息，对患者的病历信息应当严格保密。

七、电子病历的迁移和归档1.医疗机构内部的门急诊电子病历迁移，应当经过相关管理人员审批和备案，确保病历信息的安全迁移和完整归档。

电子病历的使用管理制度范文
一、总则
为了规范医疗机构内电子病历的使用，保护患者的隐私权和信息安全，提高医疗质量和效率，制定本制度。

二、适用范围
本制度适用于医疗机构内的所有医务人员和涉及电子病历处理的相关
人员。

三、电子病历的保存和保密
1.所有医务人员在使用电子病历系统前，必须签署保密协议，并接受
信息安全培训。

2.电子病历系统应设有密码保护机制，医务人员应定期更改密码，并
不得将密码告知他人。

3.医务人员不得随意复制、打印或传输患者的电子病历，除非符合规
定的情况下，并且必须经过批准。

4.医务人员应对自己的账号和密码负责，不得将其转借或授权给他人
使用。

四、电子病历的正确使用
1.医务人员在录入电子病历时必须准确、详尽地填写各项信息，不得
漏填或填错。

2.医务人员不得擅自删除或篡改已保存的电子病历信息，如有必要，
应先申请操作权限。

3.医务人员应根据患者的实际情况，录入和管理电子病历的各项内容，确保信息的准确性和及时性。

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。