慢性病申请表

第二类：□13.冠心病（冠脉支架植入术后）；□14.慢性心衰（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）；□15.慢性房颤；
□16.心肌病（原发性）；□17.甲亢性心脏病；□18.甲状腺功能低下；□19.皮质醇增多症；□20.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；□21.慢性肾炎、紫癜性肾炎；□22.肾病综合征；□23.牛皮藓、系统性硬皮病；□24.老年痴呆症（阿尔茨海默病）；□25.股骨头坏死；□26.类风湿性关节炎；□27.强直性脊柱炎；□28.多发性硬化病；□29.运动神经元病；□30.重症肌无力；□31.痛风；□32.慢性骨髓炎；□33.慢性消化性溃疡；□34.癫痫；□35.肺结核；□36.慢性肺源性心脏病；□37.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；□38.骨髓增生异常综合征；□39.原发性血小板减少性紫癜
江西省特殊门诊慢性病申请表
姓 名
公民身份证号
社会保障号
单位联系人姓名
联 系 电 话
固话
申请人联系电话
固话
手机
手机
申请慢性病种
(每张表限选一种慢性病)
第一类:□1.恶性肿瘤；□2.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗；□3.艾滋病；□4.血友病；□5. 再生障碍性贫血；□6.高血压病；□7.糖尿病；□8.慢性肝炎(肝功能异常)、肝硬化；□9.系统性红斑狼疮；□10.慢阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；□11.帕金森氏综合症；□12.精神病
申报材料及数量
□疾病诊断证明书 份 □门诊病历 份 □出院小结 份 □检查报告单 份 □影像资料 份 □其他
拟选择定点医院
（限一所）
拟选择定点治疗科室
专家审核意见
□ 同意 □材料不全 □申请病种与条件不符 □其他签名

带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（3月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（3月内）]；4、身份证复印件、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式一份。
油田股份有限公司门诊特殊疾病申请鉴定表
申报时间: 姓名 工作单位 家庭详细地址 身份证号 初发病时间 临床诊断 诊断医院 住院时间 住院诊断 所住医院 近期诊断医院 诊断时间 诊断医生 专家鉴定结论： 公司医疗保险办公室意见： 单位意见 领导签字 日 （签章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 性别 职工类别 手机号码 申报病种 个人编码 编号: 贴 照 片 处

晋中市职工基本医疗保险门诊慢性病申请表
鉴定须知：
1、鉴定病种：脑血管意外后遗症、慢性白血病、各种恶性肿瘤、器官移植术后的抗排斥药物治疗、尿毒症肾透析、心肌梗塞、高血压Ш期合并有心脑肾损害、糖尿病并发症、类风湿关节炎、中（重）度病毒性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、慢性肺源性心脏病、活动性结核、血友病、重度精神分裂症、强直性脊柱炎、帕金森病、风心病、甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症、干燥综合征。

2、首次鉴定需提供公立二甲及以上医院相关病史资料，经晋中市第一人民医院、晋中市中医院、榆次区人民医院、榆次区中医院、晋中市精神病院、晋中市传染病医院，异地安置人员由选地医院签署意见。

3、每年2月、5月、8月、11月15日到30日向医保中心报送资料，次月上旬进行鉴定。

4、鉴定所提交的医学资料不予以退还，原件自行保管。

慢性病申请表申请人信息：姓名：性别：年龄：联系电话：电子邮件：居住地址：医生信息：姓名：医疗机构名称：联系电话：电子邮件：医生执业证书号码：申请慢性病认定的原因及说明：请提供有关您的慢性病的详细信息，包括既往病史、相关医疗报告和诊断证明文件。

请附上以下文件的复印件（一式三份）：1. 既往病史记录：请提供您所患的慢性病的治疗记录，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和治疗情况。

请提供最近5年的记录。

2. 医疗报告和诊断证明文件：请提供医疗机构出具的诊断证明文件，包括就诊日期、医院/诊所名称、诊断结果和医生签字盖章。

3. 治疗方案和药物处方：请提供您的医生或医疗机构出具的针对您患病的治疗方案和药物处方，包括药品名称、剂量和使用频率。

4. 检查报告：如有相关的检查报告，如血液检查、影像学检查或其他医学检查，请提供相应的报告。

5. 住院记录：如果您曾入院治疗，请提供住院记录，包括住院日期、医院名称、诊断结果和治疗情况。

6. 监测报告：如果您有进行定期监测慢性病的情况，请提供监测报告，包括监测日期、监测结果和医生评估。

上述文件请在提交申请时随附，以便我们进行审核和审批。

声明：本人知晓，上述提供的申请资料必须真实、准确，并承认提供虚假信息将导致申请被拒绝。

本人同意授权医生和医疗机构依据本申请表收集、保留和使用本人的个人健康信息，包括但不限于病史、治疗记录和检查报告，用于申请慢性病认定和相关用途。

本人同意遵守医疗机构的管理规定和要求，并配合提供其他相关证明文件或资料，以便于医生对我的慢性病进行评估和认定。

以上是本人申请慢性病认定的详细信息，请医生和相关医疗机构审核并给予认定结果。

申请人签名：日期：医生签名：日期：。

宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。

□类风湿关节炎
□结核病
□脑血管意外后遗症
□冠心病
门诊特别慢性病鉴定专家意见：
签名：
年月日
门诊慢性病协议诊治机构审核意见：
〔门诊慢性病协议诊治机构盖章〕
年月日
备注：
提示事项：
1.我市城区城镇职工医保的参保患者，申请门诊慢性病鉴定须向市城区别的慢性病协议综合诊治机构申请。2.重性精神病患者限在市中医医院、国药东风茅箭医院、市中西医结合医院、丹江口市精神病医院申报；结核病限在市西苑医院申报；类风湿关节炎、高血压〔极高危〕、冠心病、脑血管意外后遗症、糖尿病、恶性肿瘤〔含白血病〕、慢性重型肝炎和肝硬化可在市中医医院申报；恶性肿瘤〔含白血病〕、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压〔极高危〕、慢性重型肝炎、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管意外后遗症、冠心病可在市中西医结合医院申报。其他门诊慢性病在市太和医院、市人民医院、国药东风总医院中的就医医院申报。3.市诊治保证效劳中心不接收城镇职工个人的申报材料。4.申报资料由受理申报诊治机构存档备查。
城镇职工根本诊□男□女
年龄
你的证件号码
联系方法
申报病种
□恶性肿瘤〔含白血病〕
□慢性肾功能衰竭〔尿毒症〕门诊透析
□器官移植术后门诊抗排异
□系统性红斑狼疮
□糖尿病
□再生障碍性贫血
□高血压〔极高危〕
□重性精神病
□慢性重型肝炎
□肝硬化
□血友病
□帕金森病
□帕金森综合症

泾县基本医疗保险慢性病申请表(正面)注：本表一式两份，县医保中心和参保人员各留存一份。

申请基本医疗保险慢性病须知（背面）一、基本医疗保险慢性病病种：1、Ⅱ期以上高血压2、心脏病并发心功能不全3、饮食控制无效的糖尿病4、失代偿期肝硬化5、脑出血脑梗塞恢复期6、慢性肾功能不全7、恶性肿瘤门诊放化疗 8、慢性肝炎（乙、丙、丁）9、慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、肺心病10、活动性结核病 11、类风湿关节炎12、系统性红斑狼疮 13、慢性再生障碍性贫血14、甲状腺功能亢进（减退） 15、人体器官移植术后16、精神病 17、帕金森综合症18、癫痫 19、慢性萎缩性胃炎20、前列腺增生 21、视网膜黄斑变性22、克隆氏病 23、脑瘫症（居）24、强直性脊柱炎（居）二、申报材料：1、病历2、化验单3、相关检查报告单4、疾病诊断证明书三、申请医疗保险慢性病程序：1、凡患有上述22种慢性病的参保人员到县医保中心或选定的县级医院医保科领取《泾县基本医疗保险慢性病申请表》；2、将《申请表》一般项目填写完毕后，持申报材料到本人选定的县级医院医保科咨询并签署意见；3、县级医院的医保专家对参保人员提供的材料进行初审，符合医保慢性病条件的由医保专家签署初审意见并将参保人员提供的材料在《申请表》上进行登记；4、参保人员将初审通过的《申请表》交县医保中心；5、县医保中心每半年召开一次医疗保险专家委员会会议对申报的慢性病材料进行认定，符合条件的给予办理《慢性病就诊证》，不符合条件的，县医保中心将相关材料退回参保人员并说明原因。

四、医疗保险慢性病定点医院为泾县医院和泾县中医院。

五、参保人员报销慢性病费用时须持选定医院的门诊病历、发票、费用清单等材料到本人选定的县级医院办理报销手续。

城镇职工医疗保险慢性病医疗费用每年的元月份在本人选定的定点医院医保科办理报销手续，城镇居民医疗保险慢性病医疗费用每年的九月份在本人选定的定点医院医保科办理报销手续。

医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度

说明：1、此表一式二份，由旧城 3、申请人须提供慢性病病 5、同时患有两种慢性病， 6、此表不得涂改，若有涂支付相应费用。

发生重大错误将依法承担相应责任，并可能纳入诚信系统，给今后 出行、生活等方面造成个人重大损失。

¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ 2、高血压、糖尿病患者可在定点的卫生院进行申请门诊慢性病。

4、慢性病患者申请慢病需如实申请，如有弄虚作假追究相应法律责任，医保部门不予细 则 说 明(一)明确保障对象。

在黄骅市内参加居民医保并需要采取药物治疗的“两病”患者(不含已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员)。

已通过居民医保“两病”门诊慢性病、特殊病评审人员按照巳有制度安排享受待遇。

(二)明确诊断标准。

1、 高血压的诊断。

依据《国家基层高血压防治管理指南》,首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHl,4周内复查2次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊。

非同日3次测量要求每次重复测量血压3次,每次间隔1-2分钟,取后2次中收缩压较低的测量结果。

若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mHg,无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊。

既往有高血压史,目前仍在使用降压药物,血压虽低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。

2、 糖尿病的诊断。

参保缴费情况：
该患者符合 特殊慢性病准入标准，同意纳入门诊特殊慢性病管理,从 年 月 日开始享受待遇。
经办: 复核：
分管领导：领导：
年 月 日
备注：1.诊断医师和参保人员应如实出具和提供病情资料，不得提供虚假证明，如提供虚假证明的须承担相应法律责任和征信后果。
2.申报资料：诊断证明、出院小结、相关病史及检查结果。
3.患两种或种以上疾病的就高申报一种。
荆门市基本医疗保险特殊慢性病门诊申请表
参保地： 职工医保 □ 居民医保 □
姓名
性别
年龄
近
照
电话
地址
工 作 单 位
身份证号码
申 请 病 种
简要病史（主治医师填写）：
疾病诊断：
门诊治疗方式:
医师签名(科主任/医师）： 医院盖章：
年 月 日
患者申请：
患者签名：年 月 日
专家鉴定意见：
专家签名：年 月 日
医保经办机构审核：

滨州市基本医疗保险门诊慢性病申请表（居民）乡（镇、办）编号填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！填表说明：本表要认真、完整填写；“申请慢性病名称”从以下慢性病病种中选取，如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。

参保居民每次只能申请一个病种，累计不能超过2个病种。

一、居民医保门诊慢性病种恶性肿瘤；白血病；尿毒症；器官移植抗排斥免疫调节治疗；血友病；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；高血压（并发症、极高危）；糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者；重症肝炎、肝硬化；脑血管疾病；冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）；结核病抗痨治疗；精神病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；肺心病；股骨头缺血性坏死；类风湿关节炎（活动期）；苯丙酮尿症。

二、申请居民医保特殊疾病应具备的条件1、按规定参加居民医保，足额缴纳参保费；2、两年内因患特病在二级以上公立医院住院治疗；3、经诊断确需长期服药或门诊治疗。

三、申请特殊疾病所需材料1、《滨州市居民基本医疗保险特殊疾病申请表》；2、社会保障卡或身份证原件及复印件；3、二级以上住院病历复印件（近两年内）；4、一寸照片2张。

四、居民特殊疾病办结时限1、居民医保特殊疾病每年的6月份、12月份发证一次；2、以下5种特殊疾病实行即时办理，10个工作日内办结恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗。

五、咨询电话滨城区 3336378 沾化区7313975 惠民县8197031 阳信县 8228778 无棣县 6323320 博兴县2326826 邹平县 4268618 开发区 3183738 高新区 3160107 北海新区 8177739。

安庆市城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表
编号：
参保人员填写
个人保号： 姓名： 性别： 出生年月：
家庭住址： 联系电话：
所选一家慢性病定点医疗机构名称：
可申报病种
□ 糖尿病□高血压病（极高危）□ 脑出血及脑梗塞恢复期
□心脏病并发心功能不全□ 慢性阻塞性肺气肿及肺心病
□ 系统性红斑性狼疮□ 类风湿性关节炎□ 运动神经元疾病
四、申报时参保人员需携带《医疗保险就诊证》、安庆市城镇居民参保人员《慢性病就诊卡》申请表及真实有效的临床资料。
五、临床资料需包括以下内容，1、诊断依据：二级甲等及以上定点医疗机构确诊此病的原始病历（住院诊疗的首先提供住院病历）、化验单、检查报告单等。2、既往治疗情况：既往治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。3、目前情况及下一步的治疗方案：近期治疗此病的原始病历、化验单、检查报告单等。门诊资料须原件，住院资料可提供复印件，但须就诊医院盖章后方可有效。
19
安庆市工人医院（宜城路街道卫生服务中心）
44
迎江区人民街道先锋社区卫生服务站
20
安庆市宜秀区第二人民医院
45
大观区亭南社区卫生服务站
21
安庆市宜秀区杨桥中心卫生院
46
开发区菱北盛唐湾路社区卫生服务站
22
安庆市宜秀区罗龄镇卫生院
47
开发区菱北社区卫生服务站
23
迎江区老峰中心卫生院
48
大观区碟子塘社区卫生服务站ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
24
大观区巨网医院
49
大观区工农社区卫生服务站
25
建设街道南水社区卫生服务站
50
中医医院宜城路分院
此表在各居委会领取，也可登录安庆医疗保险网下载。安庆医疗保险网网址:/

年月日
可选择一家定点医疗机 构购药报销：
区人民医院□ 区中医院□
卫生院(社区卫 生服务中心)□ 济仁堂康复门诊□ 滨州市人民医院□ 定点 滨州市中心医院□ 医疗 阳信县特殊疾病门诊服 机构 务站□ 无棣县人民医院□ 博兴县人民医院□ 邹平市人民医院□
乡镇经办机构意见： 专家组鉴定意见：
区级经办机构意见：
慢性肾小球肾炎□
肝豆状核变性□
运动神经合并症□ 高血压(并发症、极高危)□
骨髓异常增生综合症(mds)□
器官移植抗排斥免疫调节治疗□
心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗□
冠心病(不稳定性心绞痛、心梗) □
静脉血栓症(含慢性肺栓塞、深静脉血症)□
多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM) □
审批 负责人： 意见 （单位盖章）
年月日
专家签字：
年 月 日
负责人： （单位盖章）
年 月 日
注：1、本表由患特殊疾病（慢性病）的病人或家属填写； 2、本表由申请人提交乡（镇、办）居民医保经办机构。 3、编号由乡镇办经办机构按申请次序以此编号。 4、备注：因民营医疗机构诊疗条件所限，甲类病种、精神病、肺结核不建议定点民营医疗机构。
沾化区居民基本医疗保险门诊慢性病申请表
身份证号： 姓名
性别
乡（镇、办）
出生 年月
编号
联系 电话
家庭住址
本人于 年 月 日在
医院住院，主要诊断为
病，现申请享受居民医疗保险门诊慢性病待
就医 遇，请予批准。
情况
如批准后一定按照要求进行就诊、报销，决不弄虚作假。
申请人（签字）：
申请日期：
个人 申请
申请病种（选择一种）:
恶性肿瘤□ 白血病□

慢性病申请表姓名：_____________________ 年龄：_____________性别：_____________________ 联系电话：_____________家庭住址：_______________________________________________受理机构：_______________________________________________申请日期：_____________________ 申请类型：_____________申请人签名：_____________________申请人声明：本人郑重声明：所提供的以下信息是真实准确的。

本人完全同意接受相关机构对个人健康状况的评估，并按照评估结果提供进一步的诊疗服务。

申请人签名：_____________________ 日期：_____________一、基本信息1. 申请人基本情况：（1）姓名：_______（2）性别：_______（3）年龄：_______ （4）籍贯：_______（5）联系电话：_______ （6）电子邮箱：_______（7）家庭地址：_______（8）是否已婚：_______ （9）是否有子女：_______2. 家庭成员及其与申请人关系：（1）配偶姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（2）父亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（3）母亲姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（4）子女（1）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______（5）子女（2）姓名：_______ 关系：_______ 年龄：_______……3. 申请人患有的慢性病及诊断情况（请写明疾病名称、确诊时间、医院名称）：（1）慢性病1：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（2）慢性病2：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______（3）慢性病3：_______ 确诊时间：_______ 医院名称：_______……4. 申请人近期接受的重要治疗及手术（请写明治疗/手术名称、时间、医院名称）：（1）治疗/手术1：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（2）治疗/手术2：_______ 时间：_______ 医院名称：_______（3）治疗/手术3：_______ 时间：_______ 医院名称：_______……二、经济情况1. 申请人的家庭经济状况（填写年收入、家庭成员总数、家庭人均年收入）：（1）申请人年收入：_______（2）家庭成员总数：_______（3）家庭人均年收入：_______2. 申请人家庭成员的社保和商业保险情况：（1）申请人社保情况：_______（2）申请人商业保险情况：_______（3）配偶社保情况：_______（4）父亲社保情况：_______（5）母亲社保情况：_______……三、申请材料请将以下申请材料归档并与申请表一同提交：1. 身份证明材料（申请人及家庭成员）2. 社保卡（申请人及家庭成员）3. 慢性病诊断证明（含确诊医院、医生签字等）4. 医疗费用和处方单据5. 家庭经济状况证明材料（如户籍证明、税收收入证明、工资单等）四、申请人声明我保证所填写的信息真实准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。