第一站第二部分：病例分析
(共8例)
1号题
男性，62岁，车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立1．5小时。1．5小时前在路上被汽车撞倒，自觉右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立行走，渐出现意识间断|生朦胧，急来笔者单位急诊室。伤后无腹痛，元呼吸困难。未排二便。
查体：T 37．9。C，P l20次／分，R 28次／分，BP 90／50mmH9。意识尚清。骨科专科检查：右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约12cm不规IIIl口，可见骨折断端从创口穿出，创口出血较多，创口周围无污物。右足背动脉搏动弱。胸腹部及其他部位体检，未见明显异常。
分析步骤：
1．初步诊断及诊断依据
(1)初步诊断：右股骨干开放性骨折失血性休克
(2)诊断依据：
1)车祸外伤后右大腿疼痛，畸形，创口出血，不能站立；
2)血压90／50mmH9；
3)右大腿中段畸形，向外侧成角，反常活动，大腿外侧可见长约Igcm不规则创口，与骨折端相通，创口出血较多；
2．急诊处理：病人骨折合并休克应首先抢救休克
(1)建立输液通道，吸氧，快速输入平衡液；紧急备血、输血。
(2)右大腿创口无菌敷料临时消毒包扎，止血，大腿骨折处夹板或石膏固定。
(3)急检右股骨干正侧位片(X线片所示)。
(4)急检腹部彩超，急检血常规+血型十凝血三项，急检心电图(ECG)
(5)收入骨科病房进一步处理。
3．病房处理
(1)继续输血、输液抗休克治疗。
(2)做急诊手术前常规准备。
(3)休克抢救成功后，急诊全身麻醉下行清创、骨折复位内固定术。内固定材料可根据需要选择钢板或带锁髓内钉。
4．术后处理
(1)常规用药(抗生素预防感染)
(2)其他用药(促进骨折愈合药物、改善循环药物等)
(3)复查右股骨干正位片(含一侧关节)
(4)指导病人康复锻炼。
2号题
女性，37岁。右乳房痛2年，月经前明显，10～14天，月经后缓解。查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4分)
初步诊断为：乳腺囊性增生。
(二)诊断依据(6分)
(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分
(2)体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。2分
(3)B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见．多个无回声区。2分
二、鉴别诊断(4分)
(1)急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。
(2)乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B 超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。
三、进一步检查(4分)
钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。
四、治疗原则(4分)
可以对症治疗，可用中药或中成药调理。
4号题
男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。
诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）
弥漫性腹膜炎
慢性胃炎
鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂
治疗手术为主
诊断及诊断依据：
诊断：1.二指肠溃疡穿孔
2.弥漫性腹膜炎
（二）诊断依据：1.突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。
2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解
3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面
二、鉴别诊断：1.胆囊炎，胆囊结石急性发作
2.急性胰腺炎
3.急性胃肠炎
4.急性阑尾炎
5.肠梗阻
三、1.B超检查
2.血尿淀粉酶测定
3.CT
4.三大常规、肝肾功及电解质
四、治疗原则
1.禁食，胃肠减压，做好术前准备
2.手术治疗：穿孔修补术
5号题
50岁男患，腹胀半年，发热1月．既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗．查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性．辅查：ＨＢ92g/L，血沉54mm/h,Ｂ超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳性．
一诊断：及诊断依据
一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血
二）诊断依据：1。腹胀伴发热
2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗
3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性
4 钡餐：回盲部及升结肠短缩．易激阳，血沉５４mm/h
5：ＨＢ９２g/L，。
二：鉴别诊断：1。结肠癌
2。克罗恩病
3。肠扭转
三：进一步检查：
1。便常规
2。腹部CT
3。结肠镜检查
4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。
四：治疗原则：1。腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用
2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。
患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史，无药物过敏史。
查体：T38、8，P110次|分，R24次\分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。
诊断急性胆囊炎、胆囊结石
诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史
2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射
3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。
4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.
鉴别诊断
1胆管结石。胆管炎。
2急性胰腺炎
3胃、十二指肠炎症和消化性溃疡
进一步检查
1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，
2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些
3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。
治疗原则
1非手术治疗禁食胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。
2手术治疗如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。
男性，25岁。上腹痛、呕吐1天。
患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成行便一次，大便色黄，无粘液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.8°C，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。
（一）初步诊断及诊断依据（10分）
初步诊断：急性胃炎4分
诊断依据：6分
1.青年男性，急性病程
2.1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。
3.体格检查巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛。
4.实验室检查血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。
（二）鉴别诊断（4分）
1.急性胆囊炎本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查以明确诊断。
2.急性胰腺炎本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。
3.急性阑尾炎本患者无转移性腹痛表现，查体未见右下腹压痛，外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。
（三）进一步检查（4分）
1.胃镜证实急性胃炎的诊断
2.腹部B超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等诊断。
（四）治疗原则（4分）
1.戒烟，避免进一步损伤胃粘膜。合理饮食、减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负担。
2.给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗体。
3.可用具有黏膜保护作用的药物。
4.患者疼痛剧烈时可予解痉止痛药物对症处理，缓解疼痛。
女性，39岁，主因左侧腰痛伴发热一天就诊。
患者一天前出现左侧腰痛，呈钝痛，与体位及活动无关，伴发热，体温38.7℃。患者同时有尿频、尿急、尿液外观浑浊。既往曾患过3次尿道炎。已婚，育有一子。无药物过敏史。查体：体温38.9℃，血压130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查体无异常，服软，左肋脊角有压痛及叩击痛，双下肢不肿。辅助检查：血常规WBC150×109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC40~60个/HP，RBC5~10个/HP。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据（10分）
初步诊断：4分泌尿系统感染，急性肾盂肾炎。
诊断依据：6分患者临床有膀胱刺激征，
伴发热、腰痛等全身感染表现
血常规WBC150×109/L，中性粒细胞87%，Hb123g/L，Plt130×109/L；尿常规蛋白（-），NIT（+），WBC40~60个/HP，RBC5~10个/HP。
2.鉴别诊断（4分）
（1）急性膀胱炎：往往无全身表现以局部膀胱刺激征表现突出。
（2）常有多年慢性泌尿系感染史，自己仔细询问病史可助鉴别。
3.进一步检查（4分）
（1）尿培养：明确细菌类型；
（2）尿找结核菌、真菌等除外其他感染源；
（3）血肌酐、双肾B超及肾盂造影：鉴别急慢性肾盂肾炎；
（4）女性患者可行妇科检查：了解感染源。
4.治疗原则（4分）
（1）用药前应先作尿培养菌落计数及药物敏感试验，在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。
（2）应选用血、尿药物浓度均高的药物，如奎若酮类、头孢菌素类。静脉给药。治疗持续两周或更长。
（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿菌阴转，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性可视为治愈。