社区卫生服务站设置申请书两篇
篇一：社区卫生服务站设置申请书
申请单位：（章）
法定代表人：（章）
主要负责人：（章）
申报的名称：街（小区名）（识别名）社区卫生服务站
地址：
联系电话：
邮政编码：
填表日期：年月日
――――――填好后请复制3份送交市卫生局妇社处―――――医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
所有制形式：（全民、集体、私人、中外合资合作、其他）机构性质：囗营利性、囗非营利性
注册资金：（万元）
服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他
服务项目：
房屋建筑面积：㎡
设置床位：张
职工人数：人
核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：
法定代表人资料：
姓名性别出生年月
专业职务职称学历
主要负责人资料：
姓名性别出生年月
专业职务职称学历
一、机构设置
（一）服务半径公里，覆盖平方公里，服务范围是；
(二)有（无）示意图：
囗标牌规范、囗环境优美、囗卫生整洁、囗功能分区合理。（三）站服务常住人口为人。
二、基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。
为囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有：
等。(四)社区卫生服务站常用设备：
囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片
灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备
其他设备：
。
（五）已获得、定点医疗保险，并有（无）《湖南省基本医疗保险药品目录》规定的常用药品和急救药品。
三、人员配置
四、管理制度
根据卫生部《管理办法》（卫妇社发〔20XX〕239号）第五章执业规则与业务管理制定了：
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；
2、囗各类人员岗位责任制；
3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；
4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；
5、囗社区常见病的诊疗制度
6、囗医疗差错及事故防范制度；
7、囗服务质量管理与考核评价制度；
8、囗医疗废物管理制度；
9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；
10、囗档案、信息资料管理制度；
11、囗其他有关制度
是否悬挂囗服务时间、囗服务承诺、囗服务项目、囗主要收费标准、囗伤残、特困、五保优惠和减免措施及优惠、减免登记、统计图标等。
五、各级单位及行政部门意见
篇二：社区卫生服务站设置申请书
申请单位：（服务站名称）
主要负责人：
详细地址：
联系电话：邮政编码：
填表日期：年月日
医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗
主要负责人资料：
姓名性别出生年月
所学专业学历职称
基本设施
（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。
为：囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。
（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室
其他科室有：
等。
（三）设置观察床位：张
(四)社区卫生服务站常用设备：
囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备
其他设备：
二、人员配置
三、管理制度
1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；
2、囗各类人员岗位责任制；
3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；
4、囗社区基本
第１１页共 13 页
