安全监理工作表式

安全监理工作表式
专项安全施工方案（安全技术措施）报审表安表D１
工程名称：编号：
致：
我方已根据施工合同的有关规定完成了外墙悬挑
脚手架专项安全施工方案（安全技术措施）报审的编
制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：外墙悬挑脚手架专项安全施工方案（安全技术措施）报审
承包单位（章）
项目经理
日期
安全监理工程师审查意见：
经审查,本专项安全施工方案内容齐全完整,具有针对性和可操作性,能指导施工,施工单位审批程序符
合要求。

安全专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
同意本专项安全施工方案。

项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工各一份
施工机械、安全设施报验表安表D2
工程名称：编号：致：（监理）
我方于2012 年 4 月10 日进场的施工机械、安全设施已安装完毕，具备使用条件，现将施工机械、安全设施名称、数量、使用部位、质量证件以及检验结果报上，请予以审验。

附件：1、进场施工机械、安全设施名称、型号、规格、数量
2、拟使用部位
3、质量证件
4、自检结果
5、检测验收准用资料
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经审查，本施工机械证件齐全有效，安装符合规范要求，试运行正常，准予投入使用，请注意日常维修保养。

项目监理机构
安全监理人员
日期
安全监理通知单安表D3
工程名称：编号：安监2012年
第15号
致：（施工）
事由：安全隐患整改
内容：
监理人员于2012年4月10日对外墙悬挑脚手架进行检查，发现以下安全隐患，需要你单位立即整改，排除安全隐患：
1、悬挑工字钢固定翼环木楔部分没有楔紧，部分脱落；
2、东立面三至六层连墙件设置与规范要求不符；
3、部分斜拉钢丝绳松驰，没有起到卸载的作用。

要求：1、施工单位于4月13日前将上述问题和隐患整改完毕。

2、由项目经理签章回复整改工作情况。

3、经安全监理人员复查合格后方能继续施工。

项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
日期
安全监理通知回复单安表D4
工程名称：编号：
致：（监理）
我方接到编号为2012－15号的安全监理工程师通知后，已按要求完成
了安全隐患的整改工作，现报上，请予以复查。

详细内容：
1、悬挑工字钢固定翼环木楔部分没有楔紧，部分脱落的已全部楔紧；
2、东立面三至六层连墙件设置与规范要求不符的已全部按规范要求进行了整改；
3、部分斜拉钢丝绳松驰的已全部重新拉紧。

承包单位（章）
项目经理
日
期
复查意见：
监理人员经过复查，以上问题已全部整改到位。

项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
日期
安全监理工作联系单安表D5
工程名称：编号：安监2012年第10号
致：（施工单位、建设单位）
事由：
内容：
项目监理机构
总监理工程师/安全监理人员
日期
检查施工现场安全管理记录表安表D6
工程名开工日
施工承包施工许
项目经证件及
安全负责证件及
序检查项目检查内容检查结检查1 承包单位资质是否超范围经营否张三
2 承包单位的安全生产
许可证
有无，是否超范围，过
期、转让和冒用
符合要
求
张三
3 承包单位安全生产保
证体系及认证
有无，是否认证有张三
4 现场安全生产管理机
构
是否建立，并覆盖全部
施工项目
是，已
覆盖
张三
5 项目经理和专职安全
管理人员证件
有无，资格，数量，是
否到岗
符合要
求
张三
6 安全生产责任制和管有无，是否齐全有张三
7 施工安全责任书和协是否签订已签订张三
8 特种作业人员资格证有无上岗证，是否过期有张三
9 施工人员安全教育培是否进行，有无记录是张三
10 施工组织设计中安全有无，是否报审已报审张三
11 施工机械、安全设施验收手续是否齐全，落齐全张三
12 安全文明施工措施费有无，是否切合实际切合实张三
13 应急救援预案和体系有无，是否落实有张三
14 危险作业人员意外伤是否保险是张三
检查结论：
符合要求
总监理工程
师：
日
期：
检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施
及安全交底情况汇总表安表D7
工程名称：施工单位：
序号工程专项名称
方案审
批手续
（完整
√，不
完整
×）
施工机
械验收
手续
（有
√，无
×）
安全设
施验收
手续
（有
√，无
×）
安全交
底
（已
√，未
×）
日常安
全管理
（有
√，无
×）
1 逐级进行安全技术
交底
检
查日期
2 与发包方签定安全
3 地下工程
4 模板工程
5 脚手架工程
6 起重吊装工程
7 塔吊装、拆方案
8 施工电梯装、拆方
9 井架、龙门架装、
10 落地操作平台搭、
11 悬挑钢平台施工方
12 装饰工程
13 高处作业方案
14 拆除、爆破工程
15 施工用电
16 其他
总监理工程师：安全监理人员：日期：
重大危险源旁站检查记录
工程名称：编号：
巡视旁站的工程部位：
承包单位
到达时间日时分
离开时间日时分
检查项目（强制性规范及图纸要求）
基坑围护□土方开挖□模板工程□
起重吊装□特殊类脚手架□□
检查记录
1、施工单位现场安保体系的落实情况
2、特殊工种施工操作人员持证上岗情况
3、施工操作人员劳动保护用品准确使用情况
4、施工区域范围内安全防护设置和警戒标识设置情况。

5、
6、
7、
8、
9、
10、
安全监理员：
日期：
处理意见：
项目监理机构：（章）
总监理工程师
日期
河南科扬建设咨询监理有限公司安全事故快报表
工程名称
发生事故时间：年月日时编号：
受伤害人伤亡情况
（死、
工种是否受
过
事故
类别
何时上
报监理
何时上
报受监
时部位第一目击者，抢救医院
事故经过简述：
总监理工程师：年月日
重大危险源清单
序号危险因素
可能导致
的事故
控制措施
1
2
5
6
7
8
9
10
18
安全监理工程师(签字)：年月日总监理工程师(签字)：年月日
重大环境因素清单
序
号
环境因素产生的原因环境影响控制措施备注
1
2
3
4
6
7
19
8 9 1 0
安全监理工程师(签字)：年月日总监理工程师(签字)：年月日
安全监理工程师日常巡视记录（安全监理日记）工程名称：
工作面基坑
施工
模板支
撑系统
施工用
电
三宝四
口
防护
脚手架
搭设
施工机
具
操作平
台
个人防
护
特殊工
种
其他
20
检查要点
按“安全监理工程师日常巡视监控要点”第一条执行检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第二条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第三条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第四条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第五条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第六条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第七条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第八条
执行
检查要
点
按“安
全监理
工程师
日常巡
视监控
要点”
第九条
执行
现场巡视检查及处理情况
安全监理工程师(签字)：
总监理工程师(签字)：年月日年月日
注:未涉及到的内容填入“其他”栏中,无检查内容的用“/”。