高等院校家庭经济困难学生情况调查表

经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：黔南民族师范学院院（系）：××专业：20××年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月民族身Fra bibliotek证号码政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
N
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况

附件1：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院〔系〕：专业：年级：
学生根本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
你的证件号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系
家庭主要成员情况
负责人签章:
_______年__月__日
(加盖部门公章)
注：本表供学生向学校申请家庭经济困难认定用，请如实填写，严禁涂改。
姓名
年龄
与学生
关系
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭受到突发意外事件：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况及原因：。
其他情况：。
本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人情愿承当相应后果。
学生本人签名：学生家长或监护人签名：年月日
高校家庭经济困难学生认定申请表
学生本人根本情况
姓名
性别
出生年月
民族
你的证件号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学号
学院
专业
年级
班级
在校联系
学生陈述申请认定理由
学生签字:年Hale Waihona Puke 日民主评议推荐
档
次
A.家庭经济特别困难
□
陈
述
理
由

高等院校家庭经济困难学生情况调查表
院 系 专 业 年 级
学 号 姓 名 民 族
身份证号码 邮 箱 本人联系方式
家庭详细住址 城镇 □ 农村 □邮政编码 家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □
家庭是否
属于该地区低保户
是 □ 否 □
家庭总人口数
家庭人均月收入
主要经济来源
家中是否欠债
是 □ 否 □
欠债原因：
特殊情况
孤儿 □ 单亲
烈属 □ 西部助学 □
其他 □
父亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
母亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话
造成家庭经济困
难的主要原因
相关部门意见 经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（章）
年 月 日注：1，如家庭属国家贫困县.低保户.特殊情况及父母有病的需要提供相关
证明。

2，认定家庭经济一般困难的学生，只需在村委会.社区居民委员会处盖章即可。

学 生 本 人
学生家 长 或监护 人
学生家庭 所 在 地 乡 经办人（签字）： 镇 或 街 道 单位名称（加盖公章） 民政部门 年 月 日
民政 部门 信息
详细通讯地址 邮政编码 联系电话
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭 所在乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
健康情况
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲 □ 是 □ 否
专孤 残
入学前 户 口
□ 城镇 □ 农村 个人 特长
烈士子女
□ 是 □ 否
家庭 详细通讯地址 通讯 信息 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系
联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭 成员 情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。 。家庭遭受突发以外事件
。
影响 家庭 家庭遭受自然灾害情况： 经济 状况 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 有关 信息 家庭成员失业情况 其他情况
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章