第二十六单元 胸部损伤

第二十六单元胸部损伤

1．肋骨骨折

暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。（1）解剖特点：好发肋骨：4－7；中间四根，比较固定且靠外。

相关知识：

第l～3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。

第4～7肋骨长而薄，最易折断。

第8～1 0肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11～l 2肋前端游离，弹性都较大，均不易骨折。

好发年龄：成年和老年人；

好发部位：直接暴力承力处、间接暴力向外折断、病理骨折

协和习题．肋骨骨折最常见于

A 1-3肋

B 4-7肋

C 8-10肋

D 11-12肋

E肋弓

答案；B

（2）多根多处肋骨骨折（胸壁软化）的病理生理：记住——两个多

多根多处肋骨骨折（包括两根两处）时有反常呼吸运动和纵隔扑动及病理生理改变。单根或数根肋骨单处骨折，其上、下有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大。多根多处骨折因前后端失去支撑，使该部胸廓软化，产生反常呼吸运动。

多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。

肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。

胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。

胸壁可有畸形，局部明显压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音，即可与软组织挫伤鉴别。

骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。

连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。

胸部x线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示x线征象。

【真题库】18．单侧多根多处肋骨骨折最严重的生理改变是(2005)

A．疼痛，呼吸运动减弱

B．胸壁软化，反常呼吸

C．咳嗽，血痰

D．严重皮下气肿

E．出血，休克

答案:B(2005)

协和习题．能出现反常呼吸的肋骨骨折是

A两根肋骨骨折

B两根以上肋骨骨折

C双侧肋骨单根骨折

D多根多处肋骨骨折

E多发性肋软骨骨折

答案；D

A、反常呼吸（连枷胸，也称浮动胸壁）：（前胸壁软化）吸气内陷、呼气外膨：如图

B、纵隔扑动：软化区较大，呼吸时两侧胸膜腔压力不平衡，纵隔左右摆动（吸健呼患，纵

隔在健侧和正中间摆动），造成PaO2↓和CO2↑，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭：

吸气时，健侧的胸膜腔呈负压，故纵膈向分健侧移动。

开放性气胸也可造成

由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，萎陷的程度取决于肺顺应性和胸膜有无粘连。健侧胸膜腔仍为负压，低于伤侧，使纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动（或扑动）和残气对流（或摆动气），导致严重的通气、换气功能障碍。纵隔摆动引起心脏大血管来回扭曲以及胸腔负压受损，使静脉血回流受阻，心排出量减少。纵隔摆动又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克（称之为胸膜肺休克）。另外，外界冷空气不断进出胸膜腔，不但刺激胸膜上的神经未稍，还可使大量体温及体液散失，并可带入细菌或异物，增加感染机会。同时伴有胸内脏器伤或大出血，使伤情更为加重。胸壁开放性创口（吸吮伤口）愈大，所引起的呼吸与循环功能紊乱愈严重。当创口大于气管直径时，如不及时封住，常迅速导致死亡。有的胸腔穿透伤，空气虽可在受伤时由外界进入胸膜腔，但随即创口迅速闭合，胸膜腔与外界隔绝，所形成的气胸不能称之为开放性气胸。

开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。检查时可见胸壁有明显创口通入胸腔，并可听到空气随呼吸进出的“嘶－嘶”声音。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。

反常呼吸在体外可见，纵隔扑动胸腔内,开胸时可见到。一外一内

【真题库】1．纵隔扑动主要发生在

A.胸部挤压伤

B.多发性肋骨骨折

C.闭合性气胸

D.开放性气胸

E.张力性气胸

答案：D

【ZL】1．纵隔扑动主要发生在

A.胸部挤压伤

B.多发性肋骨骨折

C.闭合性气胸

D.开放性气胸

E.张力性气胸

【真题库】4．创伤性窒息的发生是由于

A．胸腔内压骤然升高

B．强大冲击波的超压和动压

C．空间缺氧

D．胸部受到撞伤

E．多发性肋骨骨折

答案：A

【真题库】6．女性，30岁，农民，房屋倒塌压在上半身30分钟，呼吸困难，体格检查见神志清，血压18／14 kPa(130／86 mmHg)，脉搏100次／分，呼吸30次／分，两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑，腹软，无压痛，尿常规正常。最可能的诊断是

A．早期创伤性休克

B．创伤性窒息

C．挤压综合征

D．开放性气胸

E．眼结膜损伤

答案：B

解析：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑为创伤性窒息的表现。

肋骨骨折的临床表现：疼痛(间接疼痛)，胸廓挤压试验阳性，压疼，骨擦感。多根多处骨折可产生反常呼吸。合并症有血、气胸，皮下气肿等。X线可有骨折线和错位（肋软骨骨折不能显示）

协和习题．诊断肋骨骨折下述哪项是可靠的

A直接疼痛

B局部肿胀

C间接疼痛

D皮下气肿

E伤部皮下瘀血

答案；C

【真题库】8．一患者车祸后2小时送至医院，诉咳嗽、胸部疼痛。查T36．5℃，P130次／分，R30次／分，BP90／60 mmHg，神志清晰，右胸部压痛明显，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右侧液气胸。创伤种类为(2002)

A．穿透伤

B．盲管伤

C．开放伤

D．挤压伤

E．闭合伤

答案：E(2002)

解析：胸外伤的分类。

【真题库】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充

A.受伤后有无呕吐

B.是否有血痰

C.受伤后意识是否清楚

D.局部是否有血肿

E.胸廓挤压试验是否阳性

答案：E

试题点评：肋骨骨折可出现胸廓挤压试验阳性，骨擦感或骨擦音，多根多处肋骨骨折还可出现反常呼吸，以上选项最合适的为E。

【ZL】3．女性，25岁，自行车撞伤右胸1天，胸痛，不敢深呼吸。查体见右锁中线第5肋有压痛，为明确有无肋骨骨折在病史或查体方面最需补充

A.受伤后有无呕吐

B.是否有血痰

C.受伤后意识是否清楚

D.局部是否有血肿

E.胸廓挤压试验是否阳性

（1～3题共用题干）

患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4m高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋隔角稍钝。

1．此时患者的呼吸困难主要不是

A．胸壁软化

B．纵隔扑动

C．静脉血回心障碍