第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调

第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调【大纲要求】▲外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、临床处理的基本原则。

一、概述1．体液分布（1）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液（2）无功能性细胞外液○结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。

○大量丢失可造成体液成分的明显改变。

○占组织间液10%，体重的1%～2%。

2．细胞内外液电解质（1）细胞外液的主要阳离子是Na ＋，主要阴离子是Cl - 、HCO 3-和蛋白质。

（2）细胞内液的主要阳离子是K ＋、Mg 2＋，主要阴离子是HPO 42- 和蛋白质。

（3）细胞内外液的渗透压相等，290～310mmol/L 。

3．体液平衡及渗透压的调节（1）体液的正常渗透压通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。

（2）血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统。

（3）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。

4．酸碱平衡的维持（1）人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。

（2）缓冲系统：血液中的缓冲系统以HCO 3-/H 2CO 3最为重要。

HCO 3-的正常值平均为24mmol/L ，H 2CO 3的平均为1.2mmol/L （HCO 3-/H 2CO 3比值=24/1.2=20:1）。

（3）肺的呼吸：经肺将CO 2排出，使血中PaCO 2下降，即调节了血中的H 2CO 3。

（4）肾的排泄：通过改变排除固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆HCO 3-浓度，使血浆pH 不变。

二、体液代谢失调【总述】体液代谢失调的三种表现： 成人体液量（占体重%）及分布男性（60%）女性（50%）细胞内液（40%）细胞外液 （20%） 细胞内液（30%）组织间液 （15%） 血浆（5%）功能性细胞外液（13%） 非功能性细胞外液（关节液、CSF 、消化液、结缔组织液等）（1%～2%）①容量失调——等渗性体液↓或↑，主要致细胞外液容量变化；②浓度失调——细胞外液中水↑或↓，致渗透微粒（Na+占90%）浓度（渗透压）改变；③成分失调——其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如K+↑或↓，Ca2+↑或↓等。

1．水和钠代谢紊乱◎等渗性缺水【概念】又称急性缺水或混合性缺水。

水、钠成比例丧失，在外科病人最易发生，血清钠在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常，但易造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。

【病理生理】（1）水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。

细胞外液渗透压保持正常。

最初细胞内液不向细胞外间隙转移，量不发生变化。

若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细胞缺水。

（2）代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少。

这些可引起肾素-醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌增加。

醛固酮促进远曲小管对Na+的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。

【病因】①消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。

【临床表现】（1）脱水表现：①舌、皮肤干燥等；②尿少。

（2）不口渴。

（3）低血容量表现：丧失体重的5%。

（4）休克表现：丧失体重的6～7%。

【诊断】①病史；②症状；③实验室：血液浓缩（红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高）、尿比重增高。

【治疗】（1）原发病治疗。

（2）补充等渗液：①按丧失体重百分比补给；②用：平衡盐。

[常用的平衡盐溶液：①1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为1:2；②1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水，其比为1:2。

]（3）预防低血钾症的发生。

◎低渗性缺水【概念】又称慢性缺水或继发性缺水。

水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正常范围，细胞外液处于低渗状态。

【病理生理】（1）低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少。

（2）血浆容量减少，血液浓缩，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间液减少更明显。

（3）代偿机制：①ADH分泌减少，远曲小管重吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液的渗透压；②肾素-醛固酮系统兴奋，使肾脏减少排钠，从而增加Cl-和水的重吸收。

【病因】①胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻；②大创面的慢性渗液；③应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。

【临床表现】④血钠测定：血钠浓度低于135mmol/L；⑤红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高。

【治疗】①积极处理原发病；②分次补充含盐溶液或高渗盐水；③随时检测、及时调整。

（1）静脉输液原则：输注速度应先快后慢，总输入量应分次完成。

（2）低渗性缺水补钠公式：需补钠量(mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重(kg)×0.6 (女性0.5)（3）基本知识：•17mmol Na+=1 g钠盐•日需量：–水量：2000ml–氯化钠量：4.5g–氯化钾量：3～6g尿量≥40ml/h•高渗盐水滴速＜100～150ml/h•晶胶比：3～2:1（4）重度缺钠出现休克者，应先补足血容量。

晶体液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆）都可应用。

然后可静脉滴注高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200～300ml。

◎高渗性缺水【概念】又称原发性缺水，虽有水和钠的同时丢失，但因缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液的渗透压升高。

【病理生理】（1）高渗性缺水，细胞外液渗透压增高，可使渗透压相对较低的细胞内液中的水分向细胞外转移。

（2）严重的缺水、可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液量都有减少。

最后，由于脑细胞缺水而导致脑功能障碍之严重后果。

（3）代偿机制：高渗状态刺激口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低细胞外液渗透压。

另外，细胞外液的高渗状态可引起ADH分泌增多，使肾小管对水的重吸收增加，尿量减少，也可使细胞外液渗透压降低。

如缺水加重致循环血量减少，又会引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的重吸收，以维持血容量。

【病因】①摄入水分不够，如食管癌、重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养溶液等；②水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%）、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。

【临床表现】【诊断】①病史；②症状；③尿比重高；④红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高；⑤血钠浓度升高至150mmol/L以上。

【治疗】①积极处理原发病；②分次补充低渗盐水或等渗糖液；③随时检测、及时调整。

（1）补液量计算：①依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml。

②依据血钠浓度：补水量(ml)＝［血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)］×体重(kg)×4。

③日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量。

（2）为避免输入过量而致血容量的过分扩张和水中毒，计算所得的补水量一般可分在两天内补给。

治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整次日的补给量。

（3）预防低钠血症。

（4）经上述补液治疗后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。

◎不同类型缺水的特征典型病症食管癌梗阻慢性肠梗阻肠瘘临床表现有口渴神志差，无口渴舌干，不渴◎水中毒【概念】又称稀释性低钠血症。

临床上较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。

【病理生理】细胞外液量明显增多，血清钠浓度降低，渗透压亦下降。

【病因】①各种原因所致的ADH分泌过多；②肾功能不全，排尿能力下降；③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。

【临床表现】细胞内、外液量均增多而渗透压降低：①脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高；②肺水肿以及球结膜下的水肿。

【诊断】病史结合临床表现以及实验室检查。

①红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均下降；②血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。

【治疗】①治疗原发病；②排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透性利尿剂；③预防更为重要。

（1）水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。

（2）渗透性利尿剂：20%甘露醇或25%山梨醇200ml静脉内快速滴注（20分钟内滴完）。

2．体内钾的异常【基本知识】正常血钾浓度为3.5～5.5mmol/L。

◎低钾血症【概念】血钾浓度低于3.5mmol/L表示有低钾血症。

【病因及病理生理】①长期进食不足；②应用利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多使肾排出钾过多；③补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；④呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失；⑤钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。

【临床表现】①最早的临床表现是肌肉无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。

还可以有软瘫、腱反射减退或消失。

②病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。

③心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。

典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

④此外，低血钾症可致代谢性碱中毒和反常性酸性尿。

[代谢性碱中毒和反常性酸性尿（机制）：①一方面K+由细胞内移出,与Na+、H+的交换增加（每移出3个K+,即有2个Na+和1个H+移入细胞内），使细胞外液的H+浓度降低；②另一方面，远曲肾小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排H+增多。

这两方面的作用即可使病人发生低钾性碱中毒。

此时，尿却呈酸性（反常酸性尿）。

]【诊断】根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断。

血钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义。

心电图检查可作为辅助性诊断手段。

【治疗】（1）防治原发疾病。

（2）补钾：◇最好口服。

◇量：每天补钾40～80mmol不等。

约每天补氯化钾3～6g。

◇浓度和速度：每1000ml输液中含钾量不宜超过40mmol（相当于氯化钾3g），速度控制在20mmol/h（相当于氯化钾1.5g/h）以下。

◇见尿补钾：尿量>40ml/h才能补钾。

（3）纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯。

◎高钾血症【概念】血钾浓度超过5.5mmol/L即为高血钾症。

【病因及病理生理】①进入体内（或血液内）的钾量太多；②肾排钾功能减退，如急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通）、氨苯喋啶等；盐皮质激素不足等；③细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征），以及酸中毒等。