异地生育申请表

天津市生育保险异地分娩申请表
单 位 代单 位 名
公民身份证号码
年月 联系电话
编 号 ： 表号：津社保生登字7－1号
姓名 详细地址
性别
年龄
邮政 编码
1寸免冠照片
选择定点医疗机构
…
医疗机构名称
…
医院级别
…
医疗机构地址
…
邮政编码
装 医疗保险定点医疗机构 …
是( ) 否（ ）
生育保险定点医疗机构
是( ) 否（ ）
…
联系人
…
联系电话
…
订 …
…
…备 …注 线 …
…
…
…
当地社会保险经办机构
参保单位
本市社会保险经办机构
经 办
参 保 人
经 办
经
参
经
办

保
办
机
单
机
年
年
年
月
月
月
日
日
日
填表说明： 1、本表由申请异地分娩的参保职工填写，填写后携带本人《医疗保险证》原件一并报送 社保经办机构审批；2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并 在备注栏填写医院基本情况。

个人编号：
单位编号：
填表说明：1、本表一式叁份，申请单位或申请人填写后携带育龄妇女优质服务证、结婚证以及相关身份或工作证明报送生育保险经办机构审批。

2、如当地没有医疗（生育）保险定点医疗机构，应选择当地二级以上医疗机构并在备注栏填写医院基本情况。

3、异地生育的参保女职工出院时出院证上必须注明分娩方式。

4、发生的费用必须由单位经办人在参保女职工生育后3个月内到经办柜台办理完毕。

西宁市生育保险异地生育申请表
单位名称：。

高 1、凡在异地生育的所选医院必须是当地生育保险定点医院。 安 2、因无法去异地调查,凡异地生育的,如果发生有关生育五种疾病的费 市 用,生育保险的基金不予支付。 社 保 局 初审人: 审批人: 审 核 复核人: 单位盖章: 意 见 年 月 日
XX市生育保险异地就医申请表
参保职工姓名 配偶姓名 异地就医原因 性别 性别 1、常驻外地工作 异 地 就 医 医 院 盖 章 月 日 身份证号 身份证号 2、家住外地
参 保 单 位 盖 章
经办人: 联系电话: 年
经办人:办 机 构 盖 章
职工所选医院为我市(县、区)(三级、二级、一级)定点医院 经办人: 联系电话: 年 月 日

2、申请人填写此表应提供以下材料：夫妻双方的身份证、结婚证、暂住证、《婚育证明》或户籍地乡（镇、街道）计生工作机构出具的婚育情况证明。
附件1
外省流动人口办理一孩生育服务证申请表
编号：
申请人姓名
女方：
男方：
出生年月
民族
户籍所在地
现居住地址
工作单位
身份证号码
婚姻状况
初婚（再婚）
初婚（再婚）
结婚登记时间
年月日
结街道计生工作机构
审批意见
/
经办人
备案时间
年月日
备注
申请人签名：（男方：女方：）年月日
注：1、此表一式三份，社区工作站、街道计生工作机构、区计生局各一份。