医疗机构材料清单及申请表

申请行政许可材料清单

序号 材 料 名 称 数 量 备 注

1 申请变更的正式文件 原件1份

加盖公章

2 《医疗机构申请变更登记注册书》 原件1份

加盖公章

3 授权委托书和委托代理人居民身份证 原件1份

加盖公章

4 变更床位数的，应提交当地医疗机构设置区域规划，上级主管部门、各级卫生行政部门审查意见；按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况 原件1份

加盖公章

5

6

7

8

9

10

11

12

行政许可申 请 人 申请人：

（印章）

法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日

行政许可受理机关

承办人： 年 月 日

医疗机构校验申请表

机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗机构名称： 开业时间： 年 月

所有制形式：（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它

（6）股份制（7）股份合作制 （ ）

主管单位名称：

服务对象： （1）社会 （2）内部 （ ）

地 址： 联系电话：

法定代表人 姓名： 性别： 出生年月： 专业：

职务： 职称： 最高学历：

主要负责人 姓名： 性别： 出生年月： 专业：

职务： 职称： 最高学历：

占地

面积 平方米 建筑

面积 平方米 建筑面积中业务

用房面积 平方米

资金

总计 万元 固定

资金 万元 流动

资金 万元

服务方式： 门诊（ ）巡诊（ ） 其它（ ）

床位数： 牙科诊椅数：

机构类别：（30）社区卫生服务站 （33）综合门诊部 （43）普通诊所 （51）卫生所（室） （52）医务室 （54）村卫生室 业务科室： 是否开展输液：

是（ ） 否（ ）

性质：（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）

注册资金金额、投资渠道来源和性质

收支结余去向或分配方式

诊疗科目

普通仪器

医疗机构申报需提交材料清单

医疗机构是指有执业资格并提供医疗服务的机构，包括医院、诊所、社区卫生服务中心、药店等。在申报成立医疗机构时，需要提交一系列相关的材料，以满足法律和监管要求。以下是医疗机构申报所需提交的材料清单：

1.申请表：包括医疗机构的基本信息，如名称、地址、负责人等。

2.经营许可证：医疗机构需要申请相关的医疗许可证，比如医疗机构执业许可证、药品经营许可证等。

3.机构章程：包括医疗机构的组织性质、机构设置、人员配置、服务范围等内容。

4.资质证书：医疗机构需要提交负责人和医护人员的相关资质证书，如执业医师资格证书、护士资格证书等。

5.工作规范与操作规程：医疗机构需要制定和落实一系列的工作规范和操作规程，包括医疗质量管理制度、安全与卫生管理制度、药物管理制度等。

6.医疗设备购置证明：医疗机构需要提交医疗设备的购置证明，以确保设备的质量和合法性。

7.经济管理规定：医疗机构需要制定并执行经济管理规定，包括财务管理制度、费用收费标准等。

8.医疗行为规范：医疗机构需要明确医护人员的行为规范，包括医疗纪律、保密规定等。 9.人员配备计划：医疗机构需要详细描述医护人员的配备情况，包括人员数量、岗位职责等。

10.建筑与环境安全评估报告：医疗机构需要提交建筑和环境安全评估报告，以确保医疗机构的安全性。

11.医疗废物处理方案：医疗机构需要制定医疗废物的处理方案，并提交相应的证明文件。

13.人员合同：医疗机构需要提交医护人员的劳动合同，以确保人员的合法性和稳定性。

14.培训文件：医疗机构需要提交医护人员的培训记录和证明文件，以确保人员的专业能力。

15.其他法定文件：根据不同地区和业务类型的要求，可能还需要提交其他相关的法定文件，如执业许可证明、社会保险登记证明等。

以上是医疗机构申报所需提交的材料清单，不同地区和国家可能会有所差异，具体要求可参考当地相关的法律法规和政策文件。医疗机构在申报成立时，应仔细核对所需材料，并确保提交的材料真实有效，以顺利取得相关的执照和许可证。

申 请 定 点 医 疗 机 构 资 料

单位名称：

申报日期：

医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单

1、定点医疗机构申请书；

2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》；

3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件；

4、法定代表人身份证；

5、《诊疗科目核定表》；

6、《大型医疗仪器设备清单》；

7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）；

8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件；

9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单；

10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件；

11、财务人员技术职称及资格证原件；

12、符合医疗机构评审标准的证明材料；

13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料；

14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度；

15、《收费许可证》原件

注：扫描件直接附到表格中，可依次插入多个图片，图片可适当调整。

1.定点医疗机构申请书

2. 《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》

3. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件

4. 法定代表人身份证

5. 《诊疗科目核定表》

6. 《大型医疗仪器设备清单》

7. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、次均门诊费用，住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率）

8. 社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件

9. 职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专（兼）职人员名单

10. 卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件