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右美托咪定联合瑞芬太尼用于清醒开颅手术的麻醉体会张倩;张久祥;王韶双;白晓光【摘要】目的探讨全程清醒开颅切除功能区脑肿瘤手术的麻醉方法的安全性,有效性及舒适性.方法回顾性分析11例行脑功能区脑肿瘤切除术的患者.患者建立静脉通路后,开始持续泵注右美托咪定0.5 μg/kg和瑞芬0.06 μg/(kg·min),术中患者保留自主呼吸,并根据呼吸次数及呼气末二氧化碳随时调节药物泵注速度.记录患者入室时(T1),放置三钉头架时(T2)、开颅时(T3)、定位切除脑肿瘤时(T4)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸次数(RR),并记录术中有无发生上呼吸道梗阻、术中是否使用血管活性药物.结果所有手术均顺利完成,无一例出现语言和运动功能障碍,无一例发生术中严重上呼吸道梗阻.放置三钉头架时血压稍有升高,但与入室时平均动脉压相比无统计学意义(P＞0.05),开颅时血流动力学平稳,平均动脉压与入室时相比无统计学意义(P＞0.05).有一例患者出现轻度打鼾,SpO2下降至90％,但将患者叫醒后SpO2便上升至100％.结论术前充分的与患者沟通,完善的神经阻滞及局麻,术中患者成功的配合,右美托咪定及瑞芬太尼联合泵注,用于全程清醒开颅手术是一种安全、有效、舒适的麻醉方式.【期刊名称】《中华神经外科疾病研究杂志》【年(卷),期】2016(015)006【总页数】3页(P523-525)【关键词】胶质瘤;清醒开颅;右美托咪定;瑞芬太尼;局麻【作者】张倩;张久祥;王韶双;白晓光【作者单位】第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安710032;第四军医大学西京医院麻醉科,陕西西安710032【正文语种】中文【中图分类】R739神经胶质瘤是神经外科常见的一种恶性肿瘤，目前治疗的主要方法仍是手术切除肿瘤。
行这些肿瘤功能区手术时，患者在术中清醒状态下完全或者最大限度的切除肿瘤，并尽可能保留患者的语言、运动及感觉区，是清醒开颅手术最主要的目的[1]。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
开颅手术的麻醉方法
开颅手术的麻醉方法有多种，包括局部麻醉、全身麻醉和区域神经阻滞麻醉等。
以下是几种常见的麻醉方法及其优缺点：
1. 局部麻醉：局部麻醉是一种常用的麻醉方法，通过注射局麻药物（如利多卡因）来阻断神经传导，从而减轻疼痛和不适感。
这种方法适用于简单的手术，如头皮手术或面部整形手术。
优点是简便易行，副作用少，费用较低。
2. 全身麻醉：全身麻醉是通过静脉注射镇静剂、镇痛剂和肌肉松弛剂等药物，使患者进入深度睡眠状态，从而达到无痛的目的。
这种方法适用于复杂的手术，如脑部肿瘤切除、脑血管疾病治疗等。
优点是可以提供更全面的麻醉效果，减少患者的痛苦和恐惧感。
3. 区域神经阻滞麻醉：区域神经阻滞麻醉是将局麻药物注入特定的神经干周围，阻断其传导功能，从而减轻疼痛和不适感。
这种方法适用于某些特定类型的手术，如颈椎手术或腰椎间盘突出症治疗等。
优点是可以减少对其他神经的影响，降低并发症的风险。
需要注意的是，具体的麻醉方法和适用范围需要根据患者的具体情况和手术要求来确定。
在选择麻醉方法时，应该与医生充分沟通，了解手术过程和可能出现的风险，以确保安全和有效的麻醉效果。
头皮神经阻滞联合瑞芬太尼靶控输注在小儿开颅手术麻醉中的应用张琴琴;赵媛;孔高茵;唐朝晖【摘要】目的：探讨头皮神经阻滞技术联合瑞芬太尼靶控输注在小儿神经外科麻醉中的应用。
方法选择30例择期行颅内占位手术的患儿，按随机数字表法分为罗哌卡因神经阻滞组（B组）和对照组（C组），每组15例。
常规麻醉诱导行气管插管后，B组于诱导后以0．25％罗哌卡因阻滞耳颞神经、眶上神经、滑车上神经和枕大神经、枕小神经，C组不进行神经阻滞。
用丙泊酚和瑞芬太尼靶控输注维持麻醉。
记录不同时间点的心率、平均动脉压、脑电双频指数（BIS），以及丙泊酚与瑞芬太尼使用总量、拔管时间，术后4、8、24、48 h疼痛视觉模拟评分（VAS），术后麻醉并发症。
结果两组患者术中血流动力学均稳定，B组瑞芬太尼总量[（3．52±1．75）μg／（kg·h）]与C组[（6．54±1．23）μg／（kg·h）比较，差异有统计学意义（P＜0．01）。
两组拔管时间[C组（10．01±8．47）min vs B组（8．35±7．17）min]、丙泊酚使用总量[C组（3．28±1．05）mg ／（kg·h）vs B组（3．61±1．29）mg／（kg·h）]及术后并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。
两组术后4 h和8 h VAS评分比较，差异均有统计学意义（P＜0．01）。
结论头皮神经阻滞技术联合瑞芬太尼靶控输注可减少小儿颅脑手术中瑞芬太尼用量，术后镇痛效果良好。
%Objective To explore the clinical application of scalp nerve block plus remifentanil-target-controlled infusion in neurosurgical anesthesia of children. Methods Thirty children undergoing craniotomies were recruited and randomly divided into ropivacaine scalp nerve block group (group B)and control group (group C).Group B received scalp nerve block with 0.5%ropivacaine afterinduction while group C did not. Propofol and remifentanil were used in target-controlled infusion and atracurium in constant infusion for maintai-ning anesthesia.Heart rate (HR),mean arterial pressure (MAP),bispectral index (BIS)of different time-points,doses of propofol and remifentanil,extubation time,visual analogue scale and complication were recor-ded. Results Both groups had stable hemodynamics.The dose of remifentanil in group B was lower than that in group C (P<0.01 ).The differences of extubation time,dose of propofol and incidence of complications were insignificant (P>0.05).Yet the difference of visual analog scale (VAS)(4 h and 8 h post-operation) was significant (P<0.01 ). Conclusions Scalp nerve block plus remifentanil-target-controlled infusion may achieve better analgesic effects with a lower dose of remifentanil.【期刊名称】《临床小儿外科杂志》【年(卷),期】2016(015)006【总页数】5页(P621-624,628)【关键词】神经传导阻滞;神经外科手术;二异丙酚;麻醉;儿童【作者】张琴琴;赵媛;孔高茵;唐朝晖【作者单位】湖南省人民医院麻醉科湖南省长沙市，410005;湖南省人民医院麻醉科湖南省长沙市，410005;湖南省人民医院麻醉科湖南省长沙市，410005;中南大学湘雅医院麻醉科湖南省长沙市，410008【正文语种】中文Honnma等报道，约60%额颞部开颅患者术后存在中至重度疼痛［1］。
右美托咪定临床应用专家共识（2022版）选择性α2肾上腺素能受体激动药右美托咪定具有多种药理特性，在麻醉学领域得到较为广泛的应用，随着其临床应用经验的积累，以及观察到其对术后寒战和谵妄等的明确治疗作用，有必要对《右美托咪定临床应用指导意见（2013）》进行补充和修订，以更好地指导临床应用。
药理学特性右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用。
右美托咪定通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态，这种镇静催眠状态的特点是患者可以被刺激或语言唤醒，并且在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制。
右美托咪定还有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿等作用。
此外，右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，能显著减少其他镇静镇痛药物的使用量。
右美托咪定可经静脉内泵注、肌内注射、鼻腔点滴、颊黏膜或口服给药，然而右美托咪定有显著的肝脏首过消除作用，因此口服生物利用度仅有16％。
右美托咪定有较高蛋白结合率，在血浆中，94％的右美托咪定和白蛋白以及α1-糖蛋白结合，能容易地穿过血脑屏障和胎盘屏障。
非房室分析显示右美托咪定分布半衰期（t1/2α）为5-10min，稳态分布容积（Vss）约118L；消除半衰期（t1/2β）为2-3h，清除率约39L/h。
静脉输注合适的负荷剂量，右美托咪定的起效时间为10-15min；如果没有给予负荷剂量，其起效时间和达峰时间均会延长。
右美托咪定静脉输注0.1～2.5 ug·kg-1·h-1呈现线性动力学特性，持续输注半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，t1/2CS为4min，若持续输注8h，t1/2CS为250min。
右美托咪定体内生物转化由肝内葡萄糖醛酸化和细胞色素P450（CYP2A6）所介导，95％代谢产物通过肾脏排出体外，5％经粪便排泄。
