危重、疑难病人病情告知书

古丈县红十字会医院

危重、疑难病人病情告知书

患者姓名_________性别_____年龄______于_____年_____月_____日

入住_________科_________床，住院号__________

经医师研究认为，患者病情危重、疑难，现将有关问题告知如下：

一、初步诊断：

二、可能的预后：

三、可能出现的并发症：

四、其他情况：

作为患者、家属已充分了解以上各点___________(同意\不同意)继续接受治疗，并自愿承担风险。

患者签名(或手印)_________；患者本人未能签名的原因：

1、2、

患者家属代表（或法定代理人）签名________与患者关系______

谈话医师签名：

年月日