病史采集例题

梗阻性黄疸(胰头癌)

[简要病史]男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌)

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛2分

③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分

④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分

2、诊疗经过(3分)

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)

①肝炎、肝硬变史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

左膝骨关节炎

[简要病史]女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年

［疾病诊断］左膝骨关节炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分

②有无关节功能受限及程度2分

③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分

④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分

2、诊疗经过(3分)

①影像学检查和化验检查结果1分

②全身或局部用药情况及效果1分

③局部理疗情况1分

(二)、相关病史(3分)

①膝关节外伤史，手术史1分

②结核病史1分

③风湿或类风湿病史1

右膝化脓性关节炎

[简要病史]男性,8岁,突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天

［疾病诊断］右膝化脓性关节炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①有无右膝外伤史2分

②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分

③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分

④有无游走性关节疼痛1分

2、诊疗经过(3分)

①实验室检查情况：血常规,血培养,关节液检查等1分

②影像学检查：膝X线片1分

③治疗经过，用药及疗效1分

(二)、相关病史(3分)

①结核病及接触史1分

②风湿或类风湿病史1分

③药物过敏史1分

梗阻性黄疸

[简要病史]女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①有无肝炎接触史，药物中毒史2分

②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分

③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分

④食欲，体重和睡眠情况1分

2、诊疗经过(3分)

①内科、传染科诊疗情况2分

②影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)

①肝胆系统疾病史1分

②胃十二指肠病史1分

③药物过敏史1分

备注：手术证实：壶腹周围癌

胆总管结石并发感染

简要病史］女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。

［疾病诊断］胆总管结石并发感染

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射)2分

②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变2分

③发热类型、程度，是否伴有寒战2分

④有无肝炎接触史，药物中毒史1分

2、诊疗经过(3分)

①急诊诊治情况1分

②血尿便与黄疸有关的检查结果1分

③影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)

①肝胆系统疾病史1分

②有无上腹部手术史1分

③药物过敏史1分

急性胰腺炎

[简要病史]男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时

［疾病诊断］急性胰腺炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①腹痛发作情况：部位及放射部位、性质、程度2分

②有无进食油腻饮食或饮酒史2分

③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀2分

④二便情况1分

2、诊疗经过(3分)

①内科诊治过程1分

②血常规、淀粉酶检查结果1分

③影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)

①胆道系统疾患史1分

②胃炎和溃疡病史1分

③酒精性肝病史及药物过敏史1分

溃疡病穿孔

[简要病史]男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时［疾病诊断］溃疡病穿孔

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系2分

②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状2分

③饮食、睡眠、体重、二便等情况2分

④近日上腹部症状有无加重1分

2、诊疗经过(3分)

①“胃痛”诊疗情况2分

②X线诊断和胃镜检查所见1分

(二)、相关病史(3分)

①高血压、胃肠疾病及家族史1分

②胆道疾病史1分

③药物过敏史1分

急性阑尾炎

[简要病史]女性，30岁，右下腹痛伴恶心一天

［疾病诊断］急性阑尾炎

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛2分

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）2分

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况2分

④有无类似发作史1分

2、诊疗经过(3分)

①其他科室诊疗情况2分

②血、尿、便常规结果1分

(二)、相关病史(3分)

①胃肠道病史1分

②尿路结石史1分

③妇科病史1分

异位妊娠[简要病史]

[简要病史]女性，29岁，阴道少量出血，间歇性下腹剧痛6小时

［疾病诊断］异位妊娠

［问诊内容要点］

(一)、现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)

①腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况，有无下坠感等2分

②月经、婚姻生产史，末次月经情况2分

③诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状2分

④进食和二便情况1分

2、诊疗经过(3分)

①内外科诊疗情况1分

②是否作过妇科检查1分

③腹部影像学诊断情况1分

(二)、相关病史(3分)

①有无急腹症史1分