压疮患者跟踪记录表

养老护理压疮护理记录表模板基本信息：姓名：（填写者的姓名）患者：（压疮患者的姓名）护理时间：（填写者护理的时间）护理记录：一、评估1. 观察患者皮肤情况，确认无压疮、伤口、红肿等异常。

2. 记录患者的饮食、活动量等信息，以评估是否存在营养不良或活动受限等问题。

二、护理措施1. 定期翻身：每两小时为患者翻身一次，确保受压部位得到休息。

2. 减压垫：在床垫和椅子上放置减压垫，以减少皮肤受压。

3. 饮食调整：为患者提供高蛋白、高维生素的饮食，以增强抵抗力。

4. 活动指导：鼓励患者进行适当的活动，以避免长期卧床。

三、护理过程记录以下为每日护理记录：XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食正常，无异常不适。

2. 按时为患者翻身，并使用减压垫。

未发现皮肤红肿或压疮迹象。

3. 患者情绪稳定，能够配合护理工作。

XXXX年XX月XX日，护理记录如下：1. 患者今日饮食有所减少，但无呕吐、腹泻等症状。

2. 未按时为患者翻身，发现患者左臀部有轻微红肿现象。

已采取措施进行减压护理。

3. 患者情绪紧张，适当给予心理安慰，并继续观察皮肤情况。

四、注意事项1. 保持皮肤清洁干燥，及时更换衣物和床单。

2. 避免使用刺激性强的沐浴用品。

3. 如发现异常情况，及时报告医生进行处理。

五、总结经过一段时间的护理，患者皮肤情况良好，未出现压疮等异常。

但仍需继续关注患者的饮食、活动和情绪等方面，确保患者得到全面护理。

如有异常情况，请及时就医。

其他相关信息：1. 定期为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时处理。

2. 保持病房清洁、舒适，定期通风换气。

3. 根据患者需求，提供必要的帮助和指导，如协助如厕、洗澡等。

4. 做好消毒工作，预防交叉感染。

5. 定期与患者及家属沟通，了解需求，提供必要的帮助和支持。

压疮评估表___压疮评估记录表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：入院日期：一、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评估内容。

评估分数（分）感知。

完全受限。

1潮湿。

持久潮湿。

1活动能力。

卧床不起。

1移动能力。

完全受限。

1摩擦力和剪切力。

存在。

1总分。

5评估日期。

营养摄入严重不足评估者签名：患者家属签名：护士长签名：二、评分≤18分应采取预防压疮的措施并填下表。

压疮预防措施：（根据病人情况选择或补充）1.保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换2.保持皮肤清洁干燥3.适时翻身，防止持续受压4.卧气垫床5.给予减压装置6.营养支持7.其它评估日期。

Braden评分（分）。

预防措施签名注：对于意识不清、瘫痪、癌症晚期、长期卧床、营养不良或院外带入压疮的患者，需要进行压疮评估。

评分15—18分，每2周全面评估一次；评分13—14分，每1周全面评估一次；评分10—12分，每3天全面评估一次；评分9分及以下每天全面评估一次。

三、患者发生压疮，填写下表：压疮时间（年月日）：报告时间（年月日）：压疮类别：□入院前发生（□家庭带入□其它医院带入□其它来源）□院内发生评估日期。

部位。

局部损伤情况。

面积。

深度。

分期。

处理措施损伤情况：①擦伤②发红③硬结④水泡⑤破溃⑥结痂⑦坏死深度：①表皮②真皮③皮下组织④肌肉层分期：一级：瘀血红润期二级：炎性浸润期三级：浅表溃疡期四级：坏死溃疡期处理措施：①保持床单元和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换②保持皮肤清洁干燥③定时翻身，防止持续受压④卧气垫床⑤给予减压装置⑥营养支持⑦物理治疗⑧局部用药⑨清创换药⑩其它出院日期：压疮转归：护士长审核签名：。

压疮追踪督查记录表科室____________床号__________姓名__________性别____年龄_____住院号__________诊断___________________ 压疮来源ꇵ院外ꇵ新发压疮发生日期____年____月____日部位： 1ꇵ耳廓 2ꇵ额部 3ꇵ下颌部 4ꇵ枕外隆凸部 5ꇵ肩胛部 6ꇵ肩峰部 7ꇵ肋缘突出部 8ꇵ肘部 9ꇵ髂前上棘 10ꇵ髋部 11ꇵ骶尾部 12ꇵ膝前部 13ꇵ膝部（ꇵ关节内侧、ꇵ关节外侧） 14踝（ꇵ内踝、ꇵ外踝） 15ꇵ足跟 16ꇵ足趾 17ꇵ其他部位压疮面积：分期：ꇵⅠ期（淤血红润期）：红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。

ꇵⅡ期（炎症浸润期）：表面呈紫红色，皮下产生硬结，表皮有水泡形成。

ꇵⅢ期（浅度溃疡期）：轻—浅层组织感染、脓性分泌物、溃疡形成。

ꇵⅣ期（坏死溃疡期）：重—坏死组织发黑、脓性分泌物多、感染向周围及深部扩展，可达骨骼、有窦道与空腔形成。

创面情况：1ꇵ红肿 2ꇵ水泡 3ꇵ渗血渗液 4ꇵ溃烂 5ꇵ化脓 6ꇵ坏死 7ꇵ恶臭 8ꇵ其他护理措施：①ꇵ减轻压力：应用海绵床垫、气垫床、局部减压、其他用具；②ꇵ更换体位，建立翻身卡，定期翻身；③ꇵ保持皮肤及床单元的清洁、干燥；做好指甲护理；④ꇵ皮肤护理，每日1～2次；⑤ꇵ饮食指导；⑥ꇵ促进皮肤血液循环；⑦ꇵ其它说明：1、带入压疮：责任护士于患者入院或转入48小时内报告病区护士长，并做好评估记录，每周督查记录1次，入院一周内病区护士长督查记录1次，患者转科时，护士长做好相应记录，将表送转入科室。

患者出院、死亡或压疮治愈时将表交护理质控组。

2、新发压疮：责任护士于患者发生压疮24小时内报告病区护士长及护理部，并做好评估记录，每周督查记录2次，病区护士长每周督查记录1次，护理部二周督查记录1次。

患者转科时，将表送转入科室，转入科室做好相应记录。

患者压疮记录表
1、患者状态
□昏迷口瘫痪口大小便失禁口被动体位肢体麻痹极度消瘦口肥胖口其他
2、压疮来源
口院外口院内□难免性
3、压疮情况
部位：
□舐尾口懿部口脊柱口肩胛口肘部口膝部
□外踝口足跟口枕部口耳郭
□其他______
面积（cm）_____________________
分期：
□I期皮肤完整，局部皮肤出现红、肿、热、痛
口H期受压部位呈紫红色，有硬结，出现水泡，水泡破溃后显露潮湿红润创面
口111期表面水泡破溃扩大，真皮层创面有黄色渗出液，浅层组织坏死、疼痛
口IV期坏死组织侵入真皮下层、肌肉层、延伸至骨骼，脓液多，组织发黑有臭味
口V期可疑深部组织损伤，皮肤完整，皮肤呈紫色或褐红色，或出现充血性血泡可办疼痛、硬块：肤色较深部位深组织损伤难以检出，须清创后准确分期
口VI难以分期的压疮;全身皮肤缺失，溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。

须去腐痂或痂皮后方能确认真正的深度和分期。

4、创面情况
口红肿口渗血渗液（水泡）口溃烂口化脓口坏死口恶臭口其他。

v1.0 可编写可改正压疮评估护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号住院日期住院诊疗出院日期一、患者一般状况神志：口清楚口嗜睡口昏倒营养：口一般口消瘦口肥胖口恶病质体位：口自如口被动口逼迫饮食：口正常口食欲减退口限制饮食口禁食口鼻饲饮食四肢活动：口自如口阻碍口偏瘫口畸形其余：口痛苦口石膏固定二、压疮危险要素评估（Braden 评分）项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分1.感知能力完整受限大部受限轻度受限无伤害2.湿润程度连续湿润常常湿润有时湿润稀有湿润3.活动能力卧床坐椅子有时步行常常步行4.挪动能力不可以挪动特别受限稍微受限不受限5.营养摄入特别差可能不足充分丰富6.摩擦剪切力存在问题潜伏问题无问题1、总分范围6-23 分 .2、评估值：≤ 15-18分轻度危险；≤ 13-14分中度危险；；≤ 10-12分高度危险；≤ 9分极度危险。

3、患者 Braden 评分≤ 18 分及有压疮时，须填写此表。

4、患者 Braden 量表评分记录：13-18 分，每隔 3 天记录 1 次；≤ 12 分，每日记录 1 次。

病情发生变化随时评估。

5、患者（家眷）署名：患者Braden 评分≤ 18 分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家眷）需署名，署名包括名字和日期。

日时皮肤Braden压疮评估成效护士期间状况评分发生压疮部位面积分期护理举措cm2评论署名v1.0可编写可改正采纳的护理举措：1. 每班检查皮肤状况2. 鼓舞患者适合活动3. 赐予准时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5. 正确使用石膏夹板和绷带 6. 在骨隆突出处和身体缝隙处垫软枕7. 促使局部血液循环8.改良机体营养状况9.健康教育指导10.保持患者局部皮肤洁净，干燥及床单元洁净、平坦、无皱褶、无渣屑11. 防止摩擦力和剪切力的作用12. 创面换药 13.成效评论： 1. 康复 2. 好转 3. 无变化 4. 面积扩大 5.其余部位新发压疮患者（家眷）署名：。

压疮护理记录描述范本患者姓名：XXX 病历号：xxx 护理日期：xxxx年xx月xx日主要观察及护理措施：上午8时：入院压疮评估，患者位于床上，依托垫，卧位，左侧，一级压疮。

皮肤红肿，质地硬而热，病灶周围皮肤有发红及局部硬壳现象，可见有少量渗液。

观察到患者卧床时间长，体力萎靡，自主转身乏力。

上午9时：对患者实施压疮护理，手部清洁消毒，佩戴护目镜、口罩和手套。

将病人纳入卧床患者预防措施，侧卧和俯卧两个体位分解，每2小时转换一次。

上午11时：进行足部抬升，保持脚踝以上10-15厘米高，减少淤血，促进血液循环。

观察到患者出现侧卧体位时的不适，稍微增加了俯卧体位的时间。

上午12时：给予患者定期翻身，每2小时进行一次，以避免压力的单一集中。

使用专业翻身垫，护理人员协助，保证患者的舒适感和避免二次撕裂面。

下午2时：观察到红肿情况有所好转，皮肤质地变软，病灶周围的硬壳现象减少，渗液较少。

下午3时：进行背部及患侧臀部的清洁，使用温盐水清洗病灶，再以生理盐水冲洗并擦干周围健康皮肤。

进行轻微按摩，促进血液循环，加速康复。

下午4时：观察到病灶边缘皮肤发红的情况有所减轻，颜色逐渐恢复正常，没有突破皮肤表面发生。

晚上9时：进行褥疮护理再评估，发现患者卧床时间较长，患者个人清洁措施薄弱，需要加强教育和指导。

提醒患者保持皮肤干燥清洁，勤检查病灶部位，避免摩擦和刮擦。

晚上10时：向患者指导血管健康姿势及日常保健措施，建议患者尽量减少长时间连续坐卧。

患者家属及时配合配护理工作，每天定时翻身，注意个人卫生和营养摄入。

总结：患者经过护理干预，压疮病情有所好转。

下一步将继续进行有效压疮预防，加强护理措施，并与医疗团队合作，制定并实施个性化治疗方案，以促进患者的康复。