胃癌住院病历模板【推荐】

胃癌术后病例报告模板
胃癌术后病例报告模板
一、患者基本情况
姓名：XXXX
性别：男/女
年龄：XX岁
住院号：XXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
二、临床资料
1. 主要症状及体征
（根据患者的描述，详细记录患者主要症状和体征）
2. 辅助检查结果
（根据患者的辅助检查结果，包括影像学检查、实验室检查、病理结果等进行详细记录）
三、诊断与手术
1. 临床诊断
（根据患者的临床症状、体征和辅助检查结果得出的临床诊断）
2. 手术方式
（记录患者进行的手术方式，如胃癌根治术、胃大部切除术等）
3. 手术时间及术中并发症
（记录手术的具体时间和术中并发症的发生情况）
四、术后治疗与护理
1. 术后病理结果
（记录患者的病理结果，包括肿瘤病理类型、淋巴结转移情况等）
2. 术后辅助治疗
（记录患者术后是否接受放疗、化疗等辅助治疗，治疗方案和疗效评估）
3. 术后并发症与护理措施
（记录术后并发症的发生情况，如吻合口瘘、胃排空障碍等，并给出相应的护理措施）
五、出院情况
（记录患者出院时的情况，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及患者自觉症状的变化，是否需要继续随访）
六、讨论与结论
（对患者的病情做出讨论和结论，包括手术效果、术后恢复情况、是否需要进一步治疗等）
七、随访计划
（根据患者的病情，制定相应的随访计划，包括复查时间、检查项目等）
以上是胃癌术后病例报告的模板，可以根据具体情况进行具体填写。

胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。

术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。

患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。

在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。

经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。

治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。

方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。

二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。

三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。

2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。

次要症状。

伴随症状。

诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。

护理病历床号：41 姓名:谢荣仙住院号：1465107 诊断：胃印戒细胞癌简要病史：患者自诉今年4月份在我院行胃镜和病检确诊“胃角印戒细胞癌”，当时在我科住院期间行腹部CT检查提示“腹腔多出淋巴结转移”。

考虑印戒细胞癌恶性程度高，已有腹腔转移，估计不能行根治性切除。

与患者及家属沟通后，予“氟尿嘧啶(d1-d4)+顺铂(d1)方案”化疗一次后出院。

现为化疗后一月，为行复查及再次治疗，于今日到我院门诊就诊，门诊以“胃印戒细胞癌”收住院。

近期进食过多后感腹胀，有阵发性左上腹疼痛，夜间明显，伴腰背部牵涉痛，可耐受，无明显恶心、呕吐、便秘、黑便，无发热、黄疸等伴随症状，精神、饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

实验室检查：1.X线2.CT3.内镜检查4.B超病因病理及发病机制：1.地域环境2.饮食因素是胃癌发生的最主要原因。

3.幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一。

4.癌前疾病和癌前病变胃的癌前疾病包括胃息肉尤其是多发性息肉、胃溃疡，慢性萎缩性胃炎等。

5.遗传因素胃癌有明显的家族倾向。

护理诊断：1.疼痛：腹痛与癌肿浸润脏器牵拉神经引发疼痛有关。

2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关。

3.焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。

护理措施：1.疼痛：腹痛（1）观察疼痛特点：注意评估疼痛的性质、部位，是否伴有严重的恶心和呕吐、吞咽困难、呕血及黑便等症状。

如出现剧烈腹痛和腹膜刺激征，应考虑发生穿孔的可能性，及时协助医师进行有关检查或手术治疗。

（2）止痛治疗的护理1）药物止痛：遵医嘱给予相应的止痛药。

①非麻醉镇痛药（阿司匹林、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等）②弱麻醉性镇痛药（可待因、布桂嗪等）③强麻醉性镇痛药（吗啡、哌替啶等）④辅助性镇痛药（地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等）2）病人自控镇痛（PCA）（3）使用化疗药物的护理：遵医嘱进行化学治疗，以抑制杀伤癌细胞，使疼痛减轻，病情缓解。

出 院 记 录科别：内科 姓 名：吴金龙 入院诊断： 手术名称： 出院 诊 断 ： 病区：内科 III 病区 性 别：男 1. 胃癌贲门肿瘤 ----------1. 胃癌贲门肿瘤 床号：02 床 住院号：0782854 职业：农民 年龄：77 岁 婚姻：已婚入院日期：2014 年03 月16 日 手术日期：------------出 院 日 期 ： 2014 年 04 月 01 日入院时情况： （简要病史，阳性体征，有关实验室及器械检查结果） 患者有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状，上消化道症状，上腹不适、进后饱胀，随着病情进 展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力，上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，嗳气和消瘦等;为 进 一 步治疗入我科.1.通过胃镜检查发现内有阴影肿大，有溃疡 2.淋巴细胞比例减低，形态正常。

3.阅全片见巨核细胞 46 只，分类 25 只，其中颗粒巨 20 只，裸巨 5 只，血小板小簇可见。

4.浆细胞系统异常增生，原幼浆占 33.2％，该细胞较大，中 等大小，胞浆丰富，呈兰色，有泡沫感，幼浆可见紫红色颗粒，核大，呈圆椭圆，核染色质较细，可见双核，三 核，多核浆细胞。

5.组化：NAP：患者阳性率 85％，积 195 分。

对照阳性率 91％，积 301 分。

雪片：白细胞总数 减低， 分类杆状核比例升高， 形态正常， 成熟红细胞同血片。

血小板小簇可见。

血清游离轻链： kappa FLC 5.6mg/L， Lambda FLC 194.8mg’/L K/λ 0.03。

免疫球蛋白 G 9.42g/L，免役球蛋白 A0.40g/L，免疫球蛋白 M0.20g/L，白蛋白 39.60mg/L，球蛋白 22.3mg/L。

肌酐 54uno1/L，C 反应蛋白 3.45mg/L，β 2 微球蛋白（血）4.09mg/L，2014-07-15 血常规：白细胞计数 4.2*10 9/L,中性粒细胞计数 3.62*10 9/L 血红蛋白 91g/L,血小板计数 97*10 9/L，生化：钾 3.50mmo1/L 钠 136.60mmo1/L 氯 100.30mmo1/L 钙 1.94mmo1/L 磷 1.01mmo1/L 镁 1.11mmo1/L 血糖 5.56mmo1/L 肌酐 55.3uno1/L 尿素 4.33mmo1/L 尿酸 163umo1/L 总蛋白 62.80g/L 白蛋白 40.30g/L 甘油三酯 1.27mmo1/L 谷丙转 氨酶 14.3U/L 谷草转氨酶 60.4U/L 乳酸脱氢酶 449U/Lγ -谷氨酰转肽酶 42.3U/L 碱性磷酸酶 78.3U/L 总胆红素 5.80umo1/L 直接胆红素 2.20umo1/L 总胆固醇 4.53mmo1/L，诊断胃癌贲门肿瘤λ 轻链型 D-S 分期 III 期 A 组 ISS 分期 II 期。

科别：普2 病区：7 床号：32 住院病历号：560929姓名：沈发平性别：男年龄：70 岁民族：汉族诞生地：竹山县婚姻状况：已婚工作单位及电话：无职业：无家庭住址：十堰市竹山县擂鼓镇电话：联系人地址及电话：十堰市竹山县擂鼓镇联系人(与患者的关系)：沈贤沛（父子）入院日期：2008-02-15 记录日期：2007-02-15病史陈述者(姓名)：沈发平与患者关系：本人主诉：吞咽困难半年现病史：患者于半年前无明显诱因出现吞咽困难，进食明显，无胸骨后烧灼痛，无嗳气，无反酸及恶心、呕吐。

不伴发烧、畏寒、寒战、厌油、黄疸，无咳嗽、咳痰、胸痛，无心悸、心慌、活动后呼吸困难。

病后未行特殊诊治，为求进一步诊治来我院行胃镜检查考虑胃贲门癌(待病检）门诊以"胃底贲门癌"收住院。

起病以来，患者精神、食欲、睡眠正常，大便正常，小便正常，体力稍下降，体重下降10余斤。

既往史：平素健康状况：良好疾病史：（系统回顾：如有症状应在下面空行内填写发病时刻及目前状况）呼吸系统疾病：无循环系统疾病：高血压病史2年余消化系统疾病：无泌尿系统疾病：无血液系统疾病：无内分泌代谢疾病：无神经精神疾病：无生殖系统疾病：无运动系统疾病：无传染病史：无预防接种史：不祥手术外伤史：手术：无外伤：无输血史：无药物过敏史：无个人史：常常居留地：十堰地方病地域居住史：无抽烟史：有5-6支/每日30余年戒烟无饮酒史：有1-2量/每日30余年戒酒无毒品接触史：无其他:无婚育史：男性已婚成婚年龄21 岁家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因不详母：已故死因不详其他：无以上病史记录已经陈述者认同陈述者签名：时刻：年月日体格检查生命体征：体温36.5 ℃脉搏70 次/分（规则）呼吸20 次/分（规则）血压130 / 80 mm Hg 一般情形：发育：正常营养：中等表情：自如检查合作：是体型：正力型步态：正常体位：自动体位神志：清楚皮肤、粘膜：色泽：正常皮疹类型及散布：无皮下出血类型及散布：无水肿部位及程度：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结：浅表淋巴结肿大：无头部：头发散布：正常其他无眼：突眼无眼睑无浮肿结膜无充血巩膜无黄染角膜透明瞳孔对光反射：正常瞳孔：等圆等大耳：外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力障碍：无鼻：鼻翼扇动：无副鼻窦压痛无口腔：唇无紫绀粘膜无溃疡舌居中扁桃体无肿大咽无充血齿整齐颈部：颈项强直：无下颌距胸骨0 横指颈动脉:搏动正常肝颈静脉回流征：阴性气管：正中甲状腺：正常血管杂音: 无胸部：胸廓：正常乳房：正常胸骨叩痛: 无肺：视诊：呼吸运动：正常触诊：语颤：正常胸膜磨擦感:正常皮下捻发感:无叩诊：正常清音听诊：呼吸音：正常心：视诊：心尖搏动：正常心尖搏动位置：正常触诊：心尖搏动：正常震颤：无叩诊：心相对浊音界：正常听诊：心率70 次/分心律：整齐心音：正常杂音：无周围血管征及其他：无腹部：视诊：外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无手术疤痕：无触诊：全腹柔软压痛：无反跳痛：无肝：肋下未触及胆囊：未触及Murphy征：阴性脾：肋下未触及腹部包块：未触及其他：无叩诊：肝浊音界：存在肝上界：右锁骨中线 5 肋间移动性浊音：阴性腹水0 度肾：无叩击痛听诊：肠鸣音：正常气过水声：无血管杂音：无：直肠肛门：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神经系统：正常专科情形（体检）：这次未行特殊检查。

住院病历姓名：张XX 出生地:上海市性别：女民族：汉族年龄：30岁入院日期：2013年3月28日婚姻:已婚记录日期：2013年3月28日职业：公司职员病史陈述者：患者本人现住址：浦东新区XX路XX弄XX 可靠程度：可靠工作单位：电话主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下出现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。

近1月渐加重，并出现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。

遂至本院消化内科门诊就诊，给予常规护胃治疗（具体药物不详），症状无明显改变。

于2013年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全梗阻。

本院病理提示：胃低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。

现拟“胃癌伴不全性幽门梗阻”为进一步手术治疗，收治入院。

患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。

既往史：平素健康状况：一般否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守治疗愈合手术史：无输血史：否认输血史系统回顾：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。

循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、颜面水肿史。

内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。

神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。

胃癌病历一则蔡师跟诊日记：2014年6月27日到7月2日，蔡长福老师应邀到上海；百草箱机构讲学两天，医馆教学一天半；本来安排7月1日下午半天游玩一下上海滩，东方明珠；但因一患者紧急求助，7月1日下午，我们应邀去解放军某大医院外诊一名危重病人。

该病人是胃癌转移，连骨头都被验出癌细胞，近几天一直高烧不退夜不安寐，医院为了给病人退烧持续使用冰袋，医院判断此病人至多还能活十天。

我们到了病床前，病人神志已不清，双目紧闭、双手乱舞，就是寻衣摸床的烦躁，我还闻到一股我称为死气的怪味……师父眉头紧皱问症状，知道多日二便不解腹胀如鼓；师父把过脉，摸了他烫热的额头，按了他敞开的腹部后，一声长叹，带着我们离开了病房。

在住院部大院，在树下，师父神色凝重，沉思了一根烟的功夫，开出如下药方：生麻黄20 连翘20 赤小豆60 泽泻30 桑白皮20 生甘草20 白术20 杏仁20 大黄40（后下）厚朴60 枳实30 槟郎20 茵陈60 茯苓20 猪苓30 赤芍30 丹皮30 野葛根60 桂枝20 柴胡苗40 黄芩30 芒硝15（一次冲服）。

天气很热，我们陪同师父步行了300米左右，到了一个小公园，找一处安静的小道，在长椅坐定，弟子们围拢身边，看师父怎样说。

师父生气危重病人怎么就是不到最后关头不会找中医，都愿意先目前普遍的开膛破肚，后无数次放化疗、过度且无效的治疗，叹息目前医疗状况，也深为病家对医疗的无知担忧。

师父开了两个方，上述第一方用的是麻黄连翘赤小豆汤、大柴胡、大承气、桂枝茯苓丸。

我们都佩服但是还不明白。

师父说：我们不能只知道西医说的名称，光看西医的检查报告；疾病的早期，只是不发烧的感冒给耽误了。

刚才摸到病人的肝部有拳头大一块硬结，那是热；头部身上都无汗，连续不停使用了冰袋，房间空调昼夜不停，显而易见是表闭解不开；神情躁扰、夜不安寐，就知道内热极盛，本能败了。

所以选麻黄连翘赤小豆为主方；其他方面因二便不通故用茵陈五苓散、大承气汤以清泄大肠、膀胱之热结；烦躁不安亦是少阳症状故加柴胡黄芩，再加一味桂枝以通阳利尿；久病必瘀，且肝主血也亦明显硬化，胃癌转移到骨也为瘀热所致，故再合桂枝茯苓丸以化淤血，本方即已完善。

胃癌病程记录范文模板英文回答：Background:I was diagnosed with gastric cancer a year ago and since then, I have been undergoing treatment and keeping track of my journey. It has been a challenging and emotional experience, but I have learned a lot along the way. In this article, I will share my gastric cancer course record and provide a template that can be used by others who are going through a similar situation.Diagnosis and Initial Treatment:When I was first diagnosed with gastric cancer, I felt a mix of shock, fear, and uncertainty. However, I quickly realized that I needed to take charge of my health and make informed decisions. I consulted with a team of doctors who recommended surgery as the primary treatment option. Iunderwent a gastrectomy, which involved the removal of a portion of my stomach. The surgery was successful, and I started my recovery process.英文回答：Recovery and Follow-up Care:After the surgery, I had to adjust to a new way of life.I had to make changes to my diet and eating habits, as my stomach's capacity was reduced. I also experienced someside effects, such as nausea and fatigue. However, with the support of my medical team and loved ones, I was able to manage these challenges.In addition to the physical recovery, I also had to go for regular check-ups and follow-up appointments. This involved blood tests, imaging scans, and consultations with my oncologist. These visits were crucial in monitoring my progress and detecting any signs of recurrence. It was important for me to have open and honest communication with my doctors, as they played a vital role in my ongoing care.英文回答：Emotional Support and Coping Strategies:Dealing with a cancer diagnosis can take a toll onone's emotional well-being. Throughout my journey, I found it helpful to seek support from others who were going through similar experiences. I joined support groups and online communities where I could connect with fellow patients and share my feelings. This not only provided me with a sense of belonging but also allowed me to gain valuable insights and coping strategies.I also found solace in engaging in activities that brought me joy and relaxation. Whether it was spending time with loved ones, pursuing hobbies, or practicing mindfulness techniques, these activities helped me maintain a positive mindset and reduce stress.中文回答：背景：一年前，我被诊断出患有胃癌，从那时起，我一直在接受治疗并记录我的经历。

2019年09月20日08时19分首次病程记录患者胡xx，男，67岁，农民，住院号xx；于2019年09月20日08时19分因"胃癌术后1年余"门诊入院。

病例特点：1年前因进食较干硬食物后胸骨后哽噎感，下咽困难，伴反酸、腹痛、腹胀，无腹泻、便血、黑便，无恶心、呕吐，于武汉医院就诊，诊断为胃癌，行手术治疗，病理回示腺癌，于该院及我院给予"奥沙利铂+替吉奥"方案化疗共4周期，化疗后恶心、纳差明显，遂终止治疗。

今为继续治疗来我院，遂以"胃癌"收入病房。

发病来，神志清，精神差，饮食睡眠一般，大小便尚正常，体重无明显下降。

既往"冠心病"5年余。

查体：T 36.2℃ P 69次/分 R 19次/分 BP 114/65mmHg，发育正常，营养中等，精神可，慢性病容，自主体位，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未触及肿大，头颅发育正常，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，大小正常，对光及调节反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，咽无红肿，双侧扁桃体无化脓肿大。

颈软，无抵抗,气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。

双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。

心率69次/分，律齐，心各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，平坦，可见手术瘢痕，腹壁未见静脉曲张，全腹无压痛，肾区无叩击痛，肝浊音界无缩小，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性。

双侧肾区及输尿管无压痛及叩击痛，脊柱四肢发育正常，双下肢无水肿。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：暂无。

病情评估：一般。

拟诊讨论：初步诊断：1、胃癌；2、冠心病。

诊断依据：老年男性，因"胃癌术后1年余"入院，病史明确，腹部可见手术瘢痕。

鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：1、完善血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质测定、肿瘤标志物等相关检查；2、给予抑酸、营养支持、调节免疫力等药物治疗；3、请示上级医师指导诊治。