分户验收表格填写示例

×××
×年×月×日
专业监理工程师：
×××
×年×月×日
住宅工程质量分户验收记录表（3）
（公共部位部分质量）
工程名称：×××工程
房 号
×楼×单元×号
建设单位
××有限公司
施工单位
××建筑公司
监理单位
××监理公司
检查日期
×年×月×日至×年×月×日
序 号
验收内容、数量
验收结果
（实测数据、观察情形）
1
楼梯梯段净宽单位：m
××有限公司
施工单位
××建筑公司
监理单位
××监理公司
检查日期
×年×月×日至×年×月×日
内 容
验收情况
验收
项目
（一）室内空间、构件尺寸；
（二）地面、墙面和顶棚面层质量；
（三）门窗安装质量；
（四）防水工程质量；
（五）通风、空调系统安装质量；
（六）给排水系统安装质量；
（七）室内电气工程安装质量；
公共部位
外墙、楼梯、地下室
×××
×年×月×日
专业技术（质量）负责人：
×××
×年×月×日
专业监理工程师：
×××
×年×月×日
住宅工程质量分户验收结果表
工程名称：×××工程
房号
×楼×单元×号
建设
单位
××有限公司
施工单位
××建筑公司
监理
单位
××监理公司
检查日期
×年×月×日至×年×月×日
序号
验收内容
验收结果
1
室内空间、构件尺寸
合 格
2
工程名称：×××工程
房 号
×楼×单元×号

住宅工程分户验收汇总记录住宅工程质量分户验收记录（户内部分）总页第页住宅工程质量分户验收记录(公共部位）总页第页住宅工程质量分户验收记录表（一）分户验收户型示意检查定位图单位工程名称：户型：总页第页制图说明：1、根据确定的分户验收实施方案，绘制所有户型的平面示意图，住宅工程质量分户验收在此图基础上进行（该表仅适用于户内部分)2、形成分分户验收户型示意图及检查地位图，即在平面示意图上,按一定的顺序明确标注住宅工程质量分户验收记录表（二）～(九）中涉及的房间编号（客厅、卧室、书房、餐厅、厨卫等）、门窗编号、栏杆编号(阳台护栏、落地窗栏杆、室内楼梯护栏、屋面露台栏杆等）、防水部位编号（屋面、沿沟、露台、阳台、厨房、外墙等),确保验收记录表中检查记录明确、真实，并有可追溯性；3、质量监督机构根据建设单位提供的“分户验收户型示意图及检验定位图”与“宅工程质量分户验收记录汇总表”对建设单位、监理单位、施工单位、物业单位已进行的分户检验随机抽查，质量监督机构需保存“住宅工程质量分户验收记录汇总表”及已抽查的房(户）相关分户验收的检查资料，以备核查。

住宅工程质量分户验收记录表（二）楼地面、墙面、顶棚检查表单位工程名称:房(户）号：总页第页填表说明：1室内墙面应全数检查，墙面无脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格,反之为不合格；2、楼地面应全数检查空鼓、裂缝，裂缝应分别记录找平层和结构层裂缝。

空鼓面积不大于400㎝2且每不多于2处为合格，反之为不合格。

3顶棚要求阴角顺直、表面平顺.顶棚应全数检查,未发现脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格;4、涉及结构层的裂缝，应绘制形状图,并将相关处理材料作为本检查表附页。

住宅工程质量分户验收记录表（三）门窗安装检查单位工程名称：房（户)号: 总页第页填表说明:1、窗台高度尺寸满足设计及相关强制性条文要求为合格，反之不合格.楼地面粗装修的应考虑装饰层的厚度,具体数值由设计明确；2、安全玻璃应有相应标识填写“符合要求”,反之填写“不符合要求”3、玻璃层数应满足设计有关要求,填写“符合要求”,反之填写“不符合要求"4、门窗扇开启性能及密封条安装，开关灵活、关闭密室、无变形，推拉门窗扇必须有防脱落措施，密封条不得脱槽；5、门安装必须牢固；配件齐全、牢固、位置正确，功能满足使用要求；门框的正、侧面垂直度3㎜;表面应洁净，无划痕、碰伤。

符合要求
未发现违规情况
合格
合格
合格
15F-114
符合设计要求
符合要求
未发现违规情况
合格
合格
合格
14F-105
符合设计要求
符合要求
未发现违规情况
合格
合格
合格
14F-114
符合设计要求
符合要求
未发现违规情况
合格
合格
合格
13F-105
符合设计要求
符合要求
未发现违规情况
合格
合格
合格
13F-114
符合设计要求
3、 玻璃层数应满足设计有关要求，填写“符合设计要求”，反之，填写“不符合设计要求”；
4、门窗扇开启性能及密封条安装，开关灵活、关闭严密、无变形，推拉门窗扇必须有防脱落措施，密封条不得脱槽；
5、 门窗安装必须牢固；配件齐全、牢固、位置正确，功能满足使用要求；门框的正、侧面垂直度应w3mm;表面应 洁净，无划痕、碰伤。
/
检查人员（建监理单位施工单位其他单位
设单位）
年
月 日
年
月 日
2012年10月8日
年
月 日
填表说明：
1、室内墙面应全数检查，墙面无脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格；
2、楼地面应全数检查空鼓、裂缝，裂缝应分别记录找平层和结构层裂缝。空鼓面积不大于400cm2且每自然间不
多于2处；踢脚线空鼓长度不大于 300mm且不多于2处为合格，反之为不合格；
2、形成分户验收户型示意及检査定位图，即在平面示意简图上，按一定的顺序明确标注住宅工程质鼠分户验收记录表
（二）一（九）中涉及的房间编号（客厅、卧室、书房、餐厅、厨卫等）、门窗编号、栏杆编号（阳台护栏、落地窗栏杆、 室内楼梯护栏、屋面露台栏杆等）、防水部位编号（屋面、沿沟、露台、阳台、厨房、外墙等），确保验收记录表中检査记 录明确、真实，并有可追溯性；

分户验收表格样本工程名称房（户）号验收日期建设单位监理单位施工单位物业公司序号验收项目验收内容验收结论及记录1 室内空间尺寸室内净高、净开间、净进深2 楼板结构层厚度现浇楼板厚度3 楼（地）面墙面和顶棚裂缝（纹）空鼓、脱皮（层）墙面、顶棚爆灰、地面起砂4 门窗、栏杆安装窗台高度、门窗开启、配件、安全玻璃，栏杆高度、竖杆间距、防攀措施5 防水工程外墙、外窗、楼（地）面、屋面等部位防渗漏6 给水、排水工程管道渗漏、堵塞、坡度、预埋管道标识、安装固定、配件安装、地漏、存水湾、卫生器具7 室内电气工程插座、接地、户内配电箱安装、照明、等电位联结8 其他通风设施、空调设备预留孔洞分户验收结论建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）物业公司（章）验收人员：（签名）年月日验收人员：（签名）年月日验收人员：（签名）年月日验收人员：（签名）年月日工程名称总户数验收总户数建设单位监理单位施工单位物业公司内容验收情况每户验收项目功能性试验验收结论建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）物业公司（章）项目负责人（签名）年月日总监理工程师（签名）年月日项目负责人（签名）年月日项目负责人（签名）年月日表1 住宅工程室内空间尺寸偏差检查记录表工程名称房（户）号检查日期验收内容室内净高室内净开间、净进深房间号设计净值（mm）实测值（mm）设计净值开间/进深（mm）实测值（mm）H1H2H3H4H5开间进深L1L2L3L4实测点合格点合格率 %测点位置图示验收结论实测房间符合要求房间不符合要求房间建设单位验收人员（签名）年月日监理单位验收人员（签名）年月日施工单位验收人员（签名）年月日物业公司验收人员（签名）年月日注：1、测点位置另附建筑平面图，注明房间号及测点所在的平面位置， 2、质量要求、检查方法、检查数量详见背页。

表2 住宅工程楼板结构层厚度偏差检查记录表工程名称房（户）号检查日期房间号允许偏差（mm）最大偏差（mm）设计值（mm）实测值（mm）B1B2B3B4B5 +8-5+12-8实测点合格点合格率﹪测点位置图示：. 套型示意贴图区标准房间编号验收结论实测房间符合要求房间不符合要求房间建设单位验收人员（签名）年月日监理单位验收人员（签名）年月日施工单位验收人员（签名）年月日物业公司验收人员（签名）年月日注：1、设计值以施工图（结构）为准。