第七章营养性疾病患儿的护理第一节营养不良营养不良是指因缺乏热量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。
临床表现为体重减轻、皮下脂肪减少或消失、皮下水肿。
常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。
（一）病因1.长期摄入不足母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品喂养为主；不良饮食习惯如长期偏食、挑食等引起。
2.消化吸收障碍消化系统先天畸形如唇裂、腭裂、幽门梗阻等，消化系统疾病如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。
3.需要量增多急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核等）后的恢复期，双胎、早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。
4.消耗量过大大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。
（二）发病机制由于长期能量供应不足，导致自身组织消耗。
消瘦糖原不足或消耗过多致低血糖；并发症脂肪消耗致血清胆固醇下降、脂肪肝；蛋白质供给不足或消耗致低蛋白水肿；表现由于全身总液量增多致细胞外液呈低渗状态。
同时还发生各组织器官的功能低下。
（三）临床类型消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型介于两者之间营养不良的早期表现为体重不增。
最早以后体内脂肪逐渐消失，最具特征体重减轻结果久之身长也会低于正常，出现身材矮小。
皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。
表现额部出现皱褶，两颊下陷，颧骨突出，形如老人。
皮肤干燥、苍白、松弛。
肌肉萎缩、肌张力低下。
体温低于正常、脉搏减慢、心音低钝、血压偏低。
初期烦躁，以后变得冷漠。
有血白蛋白降低时可出现营养不良性水肿。
有时可发生自发性低血糖症状，婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。
营养不良程度Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）体重低于正常均值15%～25% 25%～40% 40%以上腹部皮褶厚度0.4～0.8cm＜0.4cm 消失身高（长）正常低于正常明显低于正常，常低于P3（均数减3个标准差）消瘦不明显明显皮包骨样皮肤干燥干燥、苍白苍白、干皱，无弹性可出现瘀点肌张力正常明显降低、肌肉松弛肌张力低下、肌肉萎缩精神状态正常烦躁不安委靡，反应低下抑制与烦躁交替（四）并发症营养不良患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血（最常见），因多种维生素缺乏而并发干眼症、口腔炎、末梢神经炎。
还可出现皮肤黏膜的出血点、齿龈水肿、鼻出血及上感、肺炎等感染性疾病。
（五）辅助检查最突出的表现是血清白蛋白降低；胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平下降，由于其出现在身高（长）、体重等体格发育指标改变前，而且不受肝功能的影响，被认为是诊断营养不良的较好指标。
此外，多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种电解质、维生素及微量元素缺乏；生长激素分泌反而增多。
（六）治疗原则采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。
（七）护理措施1.饮食管理原则为循序渐进，逐渐补充。
（1）对于轻度营养不良患儿，在维持原膳食的基础上，添加含蛋白质和热量较高的食物。
开始每日可供给热量250～330kJ/kg（60～80kcal/kg），以后逐渐递增达每日585kJ/kg（140kcal/kg）。
待体重接近正常后，恢复小儿正常需要量。
（2）对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。
供给热量从每日165～230kJ/kg（40～55kcal/kg）开始，逐步少量增加；增加到每日500～727kJ/kg（120～170kcal/kg），并按实际体重计算所需热能。
待体重恢复，可供给正常生理需要量。
（3）蛋白质摄入量从每日1.5～2.0g/kg开始，逐步增加到每日3.0～4.5g/kg，食品除乳制品外，可给予豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鱼粉等高蛋白食物，有条件者可给酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。
（4）补充维生素及矿物质，每日给予蔬菜及水果，应从少量开始，逐渐增加。
（5）鼓励母乳喂养。
无母乳或母乳不足者，可给予稀释牛奶，少量多次喂哺，渐增牛奶量及浓度。
（6）对于食欲很差、吞咽困难、吸吮力弱者可用胃管喂养。
病情严重或完全不能进食者，遵医嘱用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等静脉输注。
低蛋白水肿者静脉输注白蛋白。
2.促进消化、改善食欲遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，每周1～2次，连用2～3周，以促进机体对蛋白质的合成。
可给予锌制剂，每日口服元素锌0.5～1.0mg/kg，可提高味觉敏感度、增加食欲。
3.预防感染保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交互感染。
4.观察病情密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。
（1）患儿清晨容易出现低血糖，表现出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停，出现此种情况，需立即静脉注射25%的葡萄糖溶液进行抢救。
对维生素A缺乏（最易发）引起的眼干燥症者，可用生理盐水湿润角膜及涂抗生素眼膏，同时口服或注射维生素A制剂；腹泻、呕吐的患儿易引起酸中毒，发现病情变化应及时报告。
凌晨护士查病房时发现某Ⅲ度营养不良患儿，大汗淋漓、面色苍白、脉慢、意识不清、呼吸暂停，肢凉，你首先考虑发生了A.心力衰竭B.低血糖症C.低血容量性休克D.低钙血症E.呼吸衰竭『正确答案』B『答案解析』低血糖表现为出汗、肢冷、脉弱、血压下降等休克表现，也可有呼吸暂停。
（2）治疗及护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。
5.促进生长发育提供舒适的环境，合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼。
6.健康教育向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导喂养的具体方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。
营养不良必考点总结：①最早表现体重不增。
②最主要表现皮下脂肪减少。
③最先出现的是腹部。
④最后出现是面部。
⑤最常见的并发症是缺铁性贫血。
⑥最严重的并发症是自发性低血糖。
小儿营养不良最早期的临床表现是A.体重减轻B.皮下脂肪消失C.体重不增D.肌肉松弛E.身高增长停滞『正确答案』C『答案解析』营养不良的早期表现为体重不增。
5岁男孩，身高95cm，体重14kg，皮肤较松弛，腹部皮下脂肪约0.3cm，评估该小儿的营养状况属A.正常B.中度营养不良C.轻度营养不良D.极重度营养不良E.重度营养不良『正确答案』B『答案解析』中度营养不良时腹部皮下脂肪小于0.4cm，根据题干“腹部皮下脂肪约0.3cm”可知为中度营养不良。
2周岁小儿，体重8kg，身长75cm，腹部皮下脂肪0.3cm，皮肤弹性差，可判断为A.Ⅰ度营养不良B.Ⅱ度营养不良C.Ⅲ度营养不良D.中度脱水E.重度脱水『正确答案』B『答案解析』Ⅱ度（中）营养不良腹部皮下脂肪小于0.4cm，根据题干“腹部皮下脂肪0.3cm”可知为Ⅱ度营养不良。
女婴，5个月。
母乳喂养不足，未及时添加辅食。
查体：体重4.5kg，腹部皮下脂肪0.3cm，皮肤弹性差，肌肉松弛，双眼角膜外侧可见结膜干燥斑。
最有可能的护理诊断是A.重度营养不良伴维生素C缺乏B.中度营养不良伴维生素A缺乏C.重度营养不良伴维生素A缺乏D.中度营养不良伴维生素C缺乏E.轻度营养不良伴维生素A缺乏『正确答案』B『答案解析』中度营养不良时腹部皮下脂肪小于0.4cm，维生素A缺乏可引起的眼干燥症，根据题干“腹部皮下脂肪约0.3cm，双眼角膜外侧可见结膜干燥斑”可知为中度营养不良伴维生素A缺乏。
营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，护理观察其最后累及的部位是A.面部B.胸部C.腹部D.臀部E.四肢『正确答案』A『答案解析』营养不良患儿皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。
护理重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是A.30kcal/kgB.40kcal/kgC.56kcal/kgD.60kcal/kgE.70kcal/kg『正确答案』B『答案解析』对于中、重度营养不良小儿，热能和营养物质的供给，应由低到高，逐渐增加。
供给热量从每日165～230kJ/kg（40～55kcal/kg）开始。
第二节小儿肥胖症2.小儿肥胖症（1）病因掌握（2）临床表现熟练掌握（3）辅助检查掌握（4）治疗原则掌握（5）护理措施熟练掌握肥胖症是指长期能量摄入超过人体的消耗，导致体内脂肪蓄积过多，体重超过一定范围的营养障碍性疾病。
肥胖不仅影响小儿的健康，还成为成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病、胆石症、痛风等疾病以及猝死的诱因。
（一）病因1.营养素摄入过多如长期摄入淀粉类、高脂肪的食物过多，超过机体代谢需要。
2.活动量过少缺乏适当的活动和体育锻炼也是发生肥胖症的重要因素。
3.遗传因素对双生子的研究表明，肥胖具有高度遗传性，肥胖双亲的后代也常常肥胖。
目前认为肥胖与多基因遗传有关。
4.其他疾病、进食过快、精神创伤、心理因素等均可引起小儿肥胖。
（二）临床表现临床上根据患儿体重增长情况，将儿童肥胖症分为3度。
以同性别、同身高（长）正常小儿体重均值为标准，体重超过均值20%～29%者为轻度肥胖；超过30%～49%者为中度肥胖；超过50%者为重度肥胖。
肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5～6岁和青春期3个年龄阶段。
明显肥胖的儿童常有疲劳感，易疲乏，用力时出现气短或腿痛。
严重肥胖者可因脂肪过度堆积，导致肺通气不良，引起低氧血症、红细胞增多、发绀。
严重时心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，称肥胖－换氧不良综合征。
体格检查可见患儿体态肥胖，皮下脂肪多而分布均匀。
重度肥胖者可因胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白色或紫色条纹。
女性肥胖患儿胸部脂肪增多，应与乳房发育鉴别；男性肥胖患儿由于大腿内侧、会阴部脂肪过多，阴茎可隐匿在脂肪组织中而被误诊为阴茎发育不良。
患儿体格生长发育往往较正常儿童迅速。
骨龄、智力、性发育正常或较早。
患儿因体态肥胖，常出现自卑、胆怯、孤独等心理上的障碍。
（三）辅助检查血清甘油三酯、胆固醇可增高；常有高胰岛素血症；肝脏超声显示有脂肪肝。
（四）治疗原则采取控制饮食，加强运动，消除心理障碍，配合药物治疗的综合措施。
（五）护理措施1.饮食疗法患儿每日摄入的热量必须低于机体消耗的总热量，同时必须满足小儿的基本营养及生长发育需要，以免影响其正常的生长发育。
（1）每日食物供能总量的减少量，依患儿年龄及其肥胖程度而定。
