三好一满意考评细则

第 - 3 - 页 邵武市妇幼保健院“三好一满意”活动考评细则

检查内容 检查项目 检查方法 评分标准 分值

努 力 做 到 服 务 好

七 项 措 施 1、改善服务态度提倡职业用语

实地检查

医疗服务过程中提倡职业用语，倡导文明用语 医务人员之间、医患之间的用语称呼不规范扣3分 3

2、普遍开展预约诊疗 服务 1、 通过114平台；

2、 医院自报预约 ；

3、 网络预约；

4、 现场预约； （1）线路畅通、有人接应并挂号成功，不成功扣1分；

（2）网络搜索预约挂号，不成功扣1分；

（3）现场预约挂号，不成功扣1分；

（4）医院有预约挂号登记记录，无记录扣1分；

（5）预约挂号患者就诊各项优先有标识，无标识扣1分；

（6）出院患者预约复诊时间（出院结算处抽查），无记录扣1分； 5

3、优化医院门急诊 环境与流程

实地检查

1、医院是否备有轮椅、平车（1） 医院导诊人员业务素质及便民平车、轮椅配备数量，设备不 6 第 - 4 - 页 为行动不便者使用。

2、医院是否采取措施缩短患者就诊等待时间（含挂号收费排队时间、常规辅助检查等待结果时间、特殊检查预约时间等内容）

3、医院是否当日办理出院结算 全扣1分 、导诊不畅扣1分；

（2） 患者就诊时间体验，就诊时间过长扣1分；

（3） 危重患者能否及时就医或收入院，未实现绿色通道急诊就医

扣1分；

（4）不能即时办理出院结算扣1分

努 力 做 到 服 务 好

七 项 措 施 4、推广优质护理服务

实地检查医院

1、 领导重视程度

2、 方案实施情况

3、 规章制度落实

4、 持续质量改进 （1）“示范病房”开展率、覆盖率不达标，未成立活动领导小组扣1分

（2）召开全院创建“优质护理服务示范工程”活动的动员或启动

大会，并在会议上进行安排部署。未落实扣1分，落实不全一项扣0.1分

（3）各项护理工作规章制度健全并及时修订制度更新6 第 - 5 - 页 5、 绩效考核制度

6、 护理人力资源

7、 培训教育 不及时每项

扣0.5分，有缺陷扣0.25分

（4）制定“优质护理服务示范病房”的考核标准，促进临床护理

质量的持续改进。无考核标准扣0.5；护士长经常深入病房，查看新入院、疑难危重与手术病人，督查责任护士护理措施落实情况。未做到一项扣0.25分

（5）护理部实施岗位管理直接参与全院护士绩效分配，实行责、

权统一的垂直管理。制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核指标量化理；未落实扣1分

（6）人员配置及重劳科室政策倾斜，“示范病房” 实行责任制护理，简化护理文件书写、护士待遇、后勤支持保障（建立静脉药物配置中心）护士护理患者实行责任包干，未实施扣1分，有缺陷扣0.5分. 第 - 6 - 页 （7）落实岗前培训，加强护理文化与护理理念的培训。三基理论、

技能操作培训率100%、考核合格率≥95%未培训扣1分，培训率未达标每低于1%扣0.5分，现场考核4人不合格扣0.25分。

5、推进同级医疗机构检查、检验结果互认 实地检查

1、医院是否对此内容宣传

2、医务人员知晓度测评 现场抽查10名医生（检验、影像、临床）知晓情况，相关内容不掌握每人扣0.5分； 5

6、深入开展“志愿服务在医院”活动 实地检查医院

1、组织领导

2、活动实施 （1）医院成立“志愿者服务活动”领导小组，成员分工明确，职责清楚。0.5分

（2）全院召开“志愿者服务活动”动员大会，安排部署相关工作0.5分

（3）制定切实可行的“志愿者服务活动”实施方案0.5分

（4）有具体工作计划并组织实施0.5分 6 第 - 7 - 页 （5）加大宣传，在全院营造“志愿者服务活动”的理念0.5分

（6）“志愿者服务活动”人数不断增加0.5分

（7）服务范围不断扩大，从门急诊到病房1分

（8）服务内容不断扩展0.5分

（9）定期召开志愿者座谈会，了解志愿的思想动态，听取意见，采取改进措施0.5分

7、全面实行出院患者 回访制度 实地检查

1、医院回访部门检查：制度建设、人员设置；

2、回访记录、处理情况；

（1）现场检查医院回访部门：无相关制度扣0.5分，未设立专人扣0.5分，无回访记录扣1分，对回访建议无处理扣1分

（2）存在问题未汇总、反馈，主管领导及科室扣0.5分

（3）问题所在科室没有原因分析、未制定整改措施扣1分。

（4）主管领导未定期复查扣0.5分 5 第 - 8 - 页 努 力 做 到 质 量 好

六 个 重 点 1、落实医疗质量与医疗安全核心制度 抽查医院住院处，三天以上住院时间运行病历----以手术科室特别是危重患者病历为主，通过病历检查医疗核心制度落实情况 （1） 首诊负责制未执行扣1分

（2） 三级医师查房制度未执行扣1分，

（3） 会诊制度未执行扣1分

（4） 术前讨论制度未执行扣1分

（5） 麻醉全程（术前、术中、术后）监护制度未执行扣1分；

（6） 术后回访制度未执行扣1分 6

2、强化对三个重点领域、四个重点时段、五类重点病例的监管与督导检查 抽查出院（死亡病例），检查各种记录及告知情况是否及时、规范。 （1） 疑难、抢救、死亡病历无相关讨论记录扣1分

（2） 抗生素临床应用未按规定执行扣1分，，

（3） 相关告知（知情同意书）未执行、无患方签字扣1分，

（4） 护理三查七对未执行扣1分

（5） 交接班记录未按时书写、书写不到位扣1分。 5

3、建立并认真执行沈阳市医疗机构不良执业行为积分管理制度 检查医疗机构对照不良执业行为积分项目的自查自纠情

医疗机构未进行有效整改扣2分，积分周期内达12分5 第 - 9 - 页 况 的扣3分

5、 完善《沈阳市医 师定期考核管理实施办法》

检查医疗机构医师定期考核工作情况

未建立医师定期考核制度扣1分；未及时开展医师工作成绩及职业道德考核评定扣2分；经考核机构复核存在不实评分的扣2分； 5

努 力 做 到 质 量 好

六 个 重 点 5、临床路径管理及单病种质量控制 1、 病案室抽查上月出院在架病历；

2、 现场相关专业病区抽查运行病历；

（1）按照要求每一病种入组率达到≥70%；不达标扣1分。

（2）每个病种抽查10%病历，检查医疗行为是否按照路径表单执行；未执行扣1分。

（3）收费情况：是否按照规定执行（在架病历），实际收费小于等于市局标准。不符合扣1分。

（4）认真填写表单，不过后补填，补填扣0.5分。

（5）照搬卫生部表单未结合医院实际情况制定路径表单入病历扣0.5分 5 第 - 10 - 页 （6）变异或退出者在病中没有有记录，没有原因分析，指征不明确扣1分

6、推进合理检查、合理用药、提高医疗机构合理用药水平 实地检查医院落实《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》及《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》情况 （1）随机抽取10份使用抗菌药物的住院病历。检查接受抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率满分2分。微生物样本送检率≥30%得2分，<30%不得分。

（2）随机抽取5份一类手术切口病历，检查Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物的管理，满分2分。预防使用比例≤30%得2分，>30%不得分。

（3）随机抽取5份应用“特殊使用”类抗菌药物病历，检查“特殊使用”类抗菌药物使用，满分2分，每份病历0.4分。无用药指征或无感染专家会诊意见不得分，无上级医师或主任签字扣0.2分 6

努 力 做 到 医 1、加强职工医德医风教育，教育率达到100%。 1. 查看档案，要求有课件、有记录、有签到、有照片、有考试。 2. 现场抽查人员考核相关知识。 3. 查看医德教育相关制度。 1. 未开展医德医风教育此项不得分； 2. 档案不全，少一项扣1分。 3. 未建立医德医风教育制度扣2分，制度执行不好扣1分。 6 第 - 11 - 页 德 好

五 项 考 核 2、建立健全医德考评档案，建档率达到100%。 查看医德档案，查看医德考评纪录。 1.未建立医德考评制度扣2分,未执行制度、内容不健全1例扣1分，处理情况没记录，发现1例扣1分。 2.建档率每下降1%扣0.5分。 6

3、加大群众诉求办理力度，做到件件有回声，事事有着落，按期办结率达到100%。 日常考评、年终考评。 1、 查案件办理档案 2、 查诉求办理档案 3、查通报纪录 1.没有及时按期办理交办的案件，每发生一件扣1分，扣完为止。 2.没按期办理交办的诉求件，每发生一件扣1分即每发生一次二次督办扣1分，扣完为止。 3.案件及各类诉求发生一起没息访件此项不得分，无理访除外。 4.诉求办理质量经市纠风办星级评定，每降1星扣1分，扣完为止。 5.发生越级访每起扣2分，扣完为止。 6.发生有理投诉每件扣1分，扣完为止。 7

4、建立医德医风考评长效机制，落实医德医风定期查房制度及考评结果与晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资直接挂勾等措施。 1. 查看档案。 2. 查阅有关文件 3. 查看医德考评等相关制度，查看执行情况。 4.查看医德查房纪录。 1.未建立医德医风考评长效工作机制扣2分； 2.未建立医德医风查房制度扣2分，未执行制度扣1分，医德查房每季度至少开展1次，每少1次扣1分，暗访检查每年不少于3次，少1次扣1分。 3.未建立医德考评奖惩制度扣2分，没有建立行风建设自查自纠机制扣1分，未开展自查自纠扣1分。 6

5、加大行风建设宣传力度，发挥先进典型的示范引领作用，营造良好的社会支持环境。 1. 查看档案； 2. 查看有关文件。 1.先进典型与行风建设工作正面宣传全年不少于6次，少1次扣1分。 2. 杜绝、避免行风方面负面报道事件发生，出现负面报道1次扣2分，出现恶性曝光事件此项不得分。 3.建立宣传与选树先进典型的工作机制，未选树先进典型扣2分。 5

群 众 满 意 全面推行医院院务 公开制度 实地检查

1、 医院院务公开组织机构

2、 公开内容 3、对社会公开情况 （1）没有成立院务公开组织机构扣0.25分; （2）没有制定院务公开工作制度扣0.25分 （3）医疗机构单位基本情况、服务指南、服务流程与服务承诺。每少公开一项扣0.25分。 2